Hipertensión arterial vasculorrenal en mujer joven

Escrito por| Casos clínicos

Autores

Egocheaga MI, Gamarra J, Hernández J, López Madroñero, López Rodríguez I, Martell N, Robles NR, Palomo V.

Dirección

Grupo de Habilidades en HTA de la SEMG email: semg@semg.es

 

Anamnesis

Mujer de 32 años de edad, diagnosticada hace cuatro años de hipertensión arterial. Desde el diagnóstico seguía tratamiento de forma discontinua con medidas higiénico-dietéticas y bloqueantes beta-adrenérgicos sin lograr control de sus cifras tensionales y acudiendo esporádicamente a consulta médica.

En una de las visitas por otras causas y, tras explicar y convencer a la paciente de la necesidad de conseguir un adecuado control de su riesgo cardiovascular, se decide reevaluar e iniciar estudio en busca de posible HTA secundaria.

Antecedentes personales

Migraña que trataba con paracetamol.

HTA gestacional (sin preeclampsia) en su único embarazo.

Antecedentes familiares

Madre y tía materna hipertensas.

No enfermedad cardiovascular prematura.

Hábitos

Fumadora de 20 c/día desde los 18 años.

No consume de alcohol.

2-3 tazas de café al día.

Sedentaria.

Exploración física

Talla: 1.60 m, peso: 55.3 Kg, índice de masa corporal: 21.5.

PA decúbito: 170/102 mmHg, PA sedestación: 164/106 mmHg, frecuencia cardíaca: 82 lpm.

Auscultación cardiopulmonar y examen neurológico normales.

pulsos periféricos conservados y simétricos, sin apreciarse soplos carotídeos ni abdominal.

Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado II de Keith Wagener.

Pruebas complementarias I

Hematología y bioquímica sanguínea: normales

Pruebas de función renal: creatinina en sangre: 0.9 mg/dl, aclaramiento de creatinina: 102 ml/min.

ionograma: Na: 140 mEq/l, K: 3.2 mEq/l

electrocardiograma: normal

radiología de tórax: normal.

¿Cuál es la causa más probable de la hipopotasemia?

[quiz id=7283]

Diagnóstico diferencial

Se plantea la necesidad de descartar HTA secundaria ante la edad de la paciente y el hallazgo de hipopotasemia por posible hiperaldosteronismo secundario

Pruebas complementarias II

Estudios solicitados al hospital de referencia para el estudio de HTA secundaria:

  • Renina y aldosterona plasmáticas basales y tras estímulo con furosemida y deambulación: normales
  • Ecografía renal: normal
  • renograma isotópico basal y con test de captopril: disminución de tamaño del riñón derecho con retraso del aporte vascular al mismo e intensa afectación funcional

Ante este resultado, se remite a la una Unidad de HTA para completar estudio de posible HTA vasculorrenal, donde realizan arteriografía digital vía venosa (DIVA) y determinación de la actividad de renina plasmática (PRA) a partir de muestras de ambas venas renales y de la cava por encima y por debajo de la confluencia de ambas venas renales:

DIVA: lesión arrosariada en tercio medio de la arteria renal derecha compatible con fibrodisplasia de la media y disminución del tamaño de la silueta renal

Reninas: PRA vena renal dcha. : 19 mUI/ml, PRA v. renal izda. : 3 mUI/ml, PRA v cava inferior: 20 mUI/ml. PRA v cava superior 4 mUI/ml.

Cociente vena renal derecha/renal izquierda = 6.3

¿Qué tipo de exploraciones se deben realizar para llegar al diagnostico de HTA vasculorrenal?

Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Gammagrafía con captopril 80 100
Renina en venas renales 65-75 95
Angiografía venosa (DIVA) 90 90
Ecografía-doppler 80-90 95
Resonancia magnética 95 95
Angiografía- TAC espiral 90 90

[quiz id=7286]

Juício clínico

HTA vasculorrenal por fibrodisplasia de la arteria renal derecha.

Tratamiento

Se somete a la paciente a una arteriografía mediante cateterismo selectivo de la arteria renal derecha e inyección de contraste que muestra una imagen en tercio medio, arrosariada, característica de fibrodisplasia, realizándose dilatación transluminal percutánea con resultado angiográfico satisfactorio.

En la visita posterior se observó la normalización de las cifras de PA clínica y ambulatoria.

Actualmente (dos años desde la dilatación) la paciente mantiene un buen control tensional únicamente con tratamiento no farmacológico. La vascularización renal se valora anualmente por medio de renogramas isotópicos.

Discusión

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en nuestro país oscila en torno al 30 % en la población adulta (entre 18 y 65 años) considerando la actual definición, valores de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg. La proporción de HTA secundaria no supera el 5 % de todas las hipertensiones, tanto en atención primaria como en unidades especializadas.

Una causa frecuente de HTA es la originada por la lesión estenótica de una o ambas arterias renales, la denominada HTA vasculorrenal (HTAVR). Su prevalencia es del 1 % en poblaciones no seleccionadas, pero alcanza el 25 % en los casos de HTA acelerada o maligna.

No debemos olvidar que el diagnóstico de HTA esencial es un diagnóstico de exclusión que debe someterse constantemente a revisión de acuerdo con las circunstancias clínicas de la evolución de cada paciente. Por tanto, en determinadas condiciones se aconseja profundizar más en el estudio etiológico: HTA refractaria, sujetos menores de 35-40 años con hipertensión moderada o grave, mal control tensional en pacientes previamente bien controlados con el tratamiento y en aquellos casos en los que la anamnesis, la exploración clínica o los análisis de rutina sean sospechosos de una hipertensión secundaria.

La HTA vasculorrenal por fibrodisplasia de la media es más prevalente en mujeres jóvenes, mientras que la HTAVR por arteriosclerosis es más frecuente en varones mayores de 50 años.

Los iones en sangre, sodio y potasio, constituyen un importante elemento para valorar la sospecha de HTA secundaria. En la Tabla 1 se muestran los datos clínicos sugestivos de HTAVR. Podemos encontrar hipokaliemia, como en el caso de nuestra paciente, por un hiperaldosteronismo secundario a una producción elevada de renina por parte del riñón isquémico. Sin embargo, sólo un 50-80 % de los pacientes con HTAVR presentan elevación de la actividad de renina plasmática (PRA) periférica, simpre que el estudio se realice en condiciones optimas y ausencia de hipotensores. La determinación de la actividad de renina en muestras extraídas de las venas renales y su comparación con los niveles en vena cava inferior, es una forma de demostrar el papel presor del riñón isquemico y su contribución en la hipertensión. Una diferencia en el cociente de las cifras de PRA entre ambos riñones superior a 1.5, suguiere producción de renina por el rinón estenotico y ausencia de secrección en el riñón contralateral sano. En la actualidad, esta determinación se reserva para casos muy especiales, como lesiones bilaterales o riñones isquemicos atroficos y se plantea la posibilidad de realizar nefrectomia.

Tabla 1. Datos sugestivos de HTA vasculorrenal.

Criterios clínicos

HTA de inicio antes de los 30 años (mujer) o después de los 50 años (varón)

HTA de comienzo brusco

Marcada repercusión de órganos diana

Clínica de enfermedad arteriosclerótica a distintos niveles

HTA con insuficiencia renal

Deterioro de la función renal con IECA

HTA maligna, acelerada o refractaria

Datos complementarios

Soplo abdominal, soplos a otros niveles (femoral, carotídeo)

Retinopatía severa

Hipopotasemia

Asimetría de las siluetas renales (radiología simple)

Las técnicas de confirmación diagnóstica son exploraciones morfológicas como la angiografía digital intravenosa (DIVA) que permite obtener excelentes imágenes vasculares y el contraste se introduce vía venosa, lo que hace la exploración menos invasiva. La arteriografía renal, es la prueba por excelencia (“gold estándar”), además de permitir confirmar el diagnóstico permite actuación terapéutica mediante dilatación intraluminal percutánea (angioplastia). La ecografía-doppler, la angiografía con resonancia magnética o la angiografía con TC espiral son nuevas opciones para la confirmación diagnóstica de la HTAVR (Tabla 2). No son necesarias realizar todas estas pruebas y en cada caso habrá que hacer un analisis individualizado y aplicar los test más apropiados.

Tabla 2. Pruebas diagnósticas de HTA vasculorrenal más utilizadas
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Gammagrafía con captopril 80 100
Renina en venas renales 65-75 95
Angiografía venosa (DIVA) 90 90
Ecografía-doppler 80-90 95
Resonancia magnética 95 95
Angiografía- TAC espiral 90 90

Los objetivos del tratamiento de la HTA se centran en la reducción de la morbimortalidad asociada. En el caso planteado, la paciente no presenta alteración de la función renal, pero la HTAVR es una de las causas de insuficiencia renal. El tratamiento debe ir encaminado a normalizar las cifras de la presión arterial y conservar o mantener la masa renal, para preservar la función renal. Esta debe vigilarse estrechamente (mediante la determinación periódica de creatinina plasmática, aclaramiento de creatinina y proteinuria), así como la posible reaparición de estenosis (por medio de la realización de un renograma cada seis o doce meses). La fibrodisplasia de las arterias renales con frecuencia afecta también a arterias intrarrenales. Los resultados de la angioplastia en tratamiento de las lesiones fibrodisplásicas son sensiblemente mejores (70 % de los casos se cura la hipertensión y en 20-25%, desciende la presión arterial con o sin hipotensores), mientras que en la arteriosclerosis los resultados son sensiblemente inferiores (50% de curaciones), con elevada incidencia de reestenosis.

Bibliografía

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  • JL Tovar, M Fraile, J Castell et al. Renograma isotópico después de la administración de captopril: experiencia clínica en la valoración del paciente hipertenso. Med Clin (Barc) 1994, 102: 46-49.
  • Alcazar JM. Estenosis de la arteria renal e hipertensión. En: Enfermedad vascular e hipertensión arterial. Madrid: J Díez Ed. 1997: 141-152.
  • The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VI JNC). Arch Intern Med 1997, 157: 2413-2446.
  • Venkata C, Ram S. Renovascular hypertension. Curr Opin Nephrol Hypert 1997; 6: 575-579.

Último modificado: 16 julio, 2017