Consumo de cocaína e hipertensión arterial

Escrito por| Casos clínicos

Autores

M.I. Egocheaga Cabello, PP Gaitero Terradillos, I. Jimeno Sanz

Dirección

Centro de Salud Isla de Oza. Madrid. email: semg@semg.es

 

Anamnesis

Varón de 45 años de edad, diagnosticado de trastorno de ansiedad generalizado en relación con su actividad laboral, motivo por el que acudía ocasionalmente a la consulta de su médico de familia solicitando lorazepam ya que lo utilizaba últimamente como único tratamiento pautado por su psiquiatra.

Antecedentes personales

Insuficiencia renal aguda tras cólico nefrítico hace 5 años. Síndrome ansioso-depresivo. Ausencia de factores de riesgo cardiovasculares.

Hábitos tóxicos

No fuma ni bebe. Café 3-4 tazas / día.

Antecedentes familiares

Padre hipertenso, madre falleció a los 65 años por cáncer de colon. No tiene hermanos.

Acude a la consulta agitado, con incoherencia en el habla y dificultades en la nominación. Consigue explicar que viene por presentar desde esa misma mañana cefalea frontooccipital y algo de aturdimiento. En el trabajo le tomaron la presión arterial (PA) y la tenía elevada.

Exploración

Desorientado en tiempo y espacio. Habla incoherente, repite y obedece órdenes.

Presión arterial decúbito: 240/136 mmHg. Frecuencia cardiaca: 120 lpm. Auscultación cardiopulmonar: normal.

Exploración neurológica: Pares craneales normales. Fuerza conservada en las cuatro extremidades, hipoestesia en miembro inferior izquierdo, reflejos conservados y simétricos.

Fondo de ojo: no se observa papiledema en el fondo de ojo, no hemorragias ni exudados.

ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, normal

¿Cuál sería el diagnóstico de la situación de este paciente?

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Actitud

Se administran al paciente 25 mg de captopril vía oral, manteniéndole en reposo, y se solicita evacuación a hospital de referencia en ambulancia medicalizada. Durante el ingreso hospitalario fue necesario la administración de labetalol, que se realizó con una bomba de perfusión, para el control de la PA.

Pruebas complementarias

Analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, iones), hemostasia y radiología torácica: normales.

TAC craneal: hematoma occipital izquierdo. Se repitió una semana después observándose hematoma occipital izquierdo en involución y encefalopatía de pequeño vaso, por lo que se descartó la necesidad de arteriografía.

¿Cuáles pudieron ser las causas del hematoma occipital?

[quiz id=7276]

Evolución

El paciente fue dado de alta con triple terapia antihipertensiva: captopril 50 mg/d, amlodipino 10 mg/d y atenolol 100 mg/d. Acudió con el informe a su médico de familia, quien repitió la anamnesis para incluir en programa de seguimiento de HTA.

En el interrogatorio se desveló un consumo habitual de cocaína, acentuado en los últimos meses, lo que no había comentado a nadie hasta ese momento. Este dato llevó al replanteamiento del caso, por lo que fue derivado al Servicio de Neurología para completar estudio radiológico cerebral.

Seis meses tras el alta, el paciente mantiene pauta de deshabituación y un adecuado control de sus cifras tensionales, manteniendo el tratamiento farmacológico descrito previamente.

Juicio diagnóstico

Emergencia hipertensiva secundaria al consumo de cocaína.

Hematoma occipital izquierdo

Discusión

El consumo de cocaína puede ser causa de HTA crónica (Tabla 1) y, con mayor frecuencia, de crisis hipertensivas graves (como la intoxicación aguda de anfetaminas) que pueden evolucionar a accidentes cerebrovasculares o muerte súbita. El ictus inducido por cocaína, cualquiera que sea la vía de administración, es una de las causas más habituales de accidente cerebrovascular en menores de 40 años (después de las anfetaminas y de la fenilpropanolamina). Aparece, generalmente, poco después de consumir la droga. Se han descrito hemorragias subaracnoideas, ictus isquémicos y hemorragias intraparemquimatosas y hematomas, generalmente de localización lobar.

Tabla 1. HTA por sustancias exógenas

Factores nutricionales:

  • sal
  • alcohol
  • café

Fármacos o drogas:

– por expansión de volumen:

  • antiácidos (bicarbonato sódico)
  • chicles de nicotina
  • regaliz y carbenoxolona
  • anabolizantes
  • ketoconazol
  • anticonceptivos orales

-por hiperactividad adrenérgica:

  • vasoconstrictores nasales
  • anorexígenos
  • ortopramidas
  • inhibidores de la monoaminoxidasa
  • neurolépticos (fenotiazinas)
  • clonidina (supresión brusca)
  • disulfirán

– por interferencia sistema vasoconstrictor/vasodilatador:

  • antiinflamatorios no esteroideos
  • cocaína
  • anfetaminas
  • ciclosporina
  • eritropoyetina

– otros:

  • ergotamina
  • bromocriptina

La cocaína ejerce un efecto vasoconstrictor local y sistémico, indirecto por estímulo alfa-adrenérgico intenso y directo al bloquear la recaptación presináptica de las catecolaminas y la serotonina. El cuadro clínico típico de una crisis hipertensiva por consumo de cocaína se caracteriza por manifestaciones del estímulo adrenérgico como midriasis, taquicardia, precordalgia y alteración mental. La cocaína se absorbe rápidamente por cualquier vía, tiene una vida media de una hora y sus metabolitos pueden detectarse en orina hasta 48 h después de su consumo.

La encefalopatía hipertensiva es un trastorno cerebral difuso originado por alteraciones en los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral. Se puede presentar excepcionalmente en sujetos previamente normotensos que desarrollan HTA por fracaso renal, crisis catecolamínicas o administración de AINES o cocaína. Lo habitual es que se presente en pacientes con HTA mantenida a largo plazo y en los que existe lesión vascular cerebral. Los síntomas incluyen cefalea severa, alteraciones en el campo visual, vómitos, confusión o incluso coma, pudiendo aparecer lesiones neurológicas focales. En la encefalopatía hipertensiva originada por el consumo de cocaína, la arteriografía suele revelar un aspecto arrosariado de las arterias intracraneanas consecuencia de los fenómenos de vasoespasmo multifocal. Además, no es infrecuente detectar una malformación vascular subyacente.

La evolución de este paciente, con la evidencia del factor causal a posteriori del ingreso hospitalario incide, una vez más, en la importancia de una correcta anamnesis en la valoración del paciente hipertenso. El consumo de cocaína es un aspecto a considerar en adultos jóvenes con ictus, aún en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Debería realizarse en todos estos casos un estudio de tóxicos en orina.

La HTA de este paciente, de debut abrupto, se mantiene a pesar de cesar en el consumo de cocaína; posiblemente debido a cambios vasculares estructurales secundarios al vasoespasmo mantenido. Debería valorarse la necesidad de realizar una arteriografía cerebral y, por supuesto, completar el estudio de repercusión de órganos diana de la HTA.

Bibliografía

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Último modificado: 16 julio, 2017