Hipertensión arterial y Cardiopatía hipertensiva

Escrito por| Casos clínicos

Autores

Cecilia Roldán Suárez, Juan Pablo Tomás, Lucía Guerrero, Mª Luisa Fernández

Dirección

Unidad de Hipertensión arterial- Hospital 12 de Octubre.  Avda. Córdoba s/n CP 28045 Madrid e-mail: cecildesanges@yahoo.com

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Un estudio realizado en España que incluyó más de 32.000 pacientes atendidos en consultas de atención primaria o de cardiología, entre los pacientes con cardiopatía, la HTA estaba presente en un porcentaje muy alto de casos, en el 71% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, en el 66% de los pacientes con cardiopatía isquémica y en el 66% de los casos de fibrilación auricular.

En este caso clínico, se plantea una situación muy frecuente en la práctica clínica habitual.

Descripción

Anamnesis:

  • Mujer de 68 años de edad
  • HTA de 20 años de evolución
  • Desde el diagnóstico seguía tratamiento de forma discontinua con medidas higiénico-dietéticas y calcioantagonista (nifedipino) sin lograr control de sus cifras tensionales.

Motivo de la consulta: Enviada a la Unidad de Hipertensión arterial por mal control tensional en la consulta de Atención Primaria (168/93 mmHg). En los últimos 3 meses presenta disnea a esfuerzos moderados, edemas en miembros inferiores; fatiga y astenia marcadas.

Antecedentes personales:

  • Obesidad
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño
  • Colelitiasis

Antecedentes familiares: Madre hipertensa y diabetes tipo 2.

Hábitos: Sedentarismo y 2 tazas de cagé al día

Exploración física:

Exploración física

Índice de masa corporal (IMC): 31,57

Cintura: 98 cm.

PA: 164/96 mmHg. FC: 112 lpm

Ruidos cardíacos: 2º ruido aumentado de intensidad, sin soplos.

Murmullo vesicular presente, con auscultación de estertores crepitantes suaves en ambas bases pulmonares.

Edema en miembros inferiores (2+)..

Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado II de Keith Wagener.

Datos complementarios

Bioquímica:  
Glucosa plasmática en ayunas 116 mg/dl
Creatinina sérica 1.19 mg/dl
Aclaramiento de creatinina 105 ml/min
Colesterol Total 246 mg/dl
Triglicéridos 70 mg/dl
HDL 49.6 mg/dl
LDL 182.4 mg/dl

ECG: Ritmo sinusal, eje a la izquierda. Trastornos secundarios repolarización del ventrículo izquierdo. Índice de Sokolow-Lyon: 38 mm.

RX de Tórax: Cardiomegalia, ligera redistribución de flujo pulmonar.

Exploraciones complementarias

¿Solicitaría otra prueba para el diagnóstico definitivo de la paciente?
[quiz id=7235]

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia Cardíaca

Existen tres grandes grupos de situaciones en que debe plantearse el diagnóstico de insuficiencia cardíaca:

Pacientes con Disnea

En primer lugar es necesario recordar que el síntoma disnea es habitualmente el resultado de un aumento del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo puede confundirse con otros síntomas, especialmente la fatigabilidad muscular o la astenia. En el caso de la presencia de disnea, debe tenerse presente las distintas patologías bronco-pulmonares, que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio. Habitualmente el examen físico, la Rx de tórax y la Espirometría, serán suficientes para su diagnóstico. En casos de disnea aguda debe tenerse presente las crisis de broncoespasmo, neumopatías agudas, neumotórax, fracturas costales, etc. El diagnóstico diferencial puede ser más complejo en pacientes con “distress” respiratorio, en donde la Rx de tórax puede ser idéntica que la de un paciente con edema pulmonar, por lo que debe recurrirse al estudio hemodinámico, que demuestre la elevación de la presión de capilar pulmonar característica de la insuficiencia cardíaca izquierda.

Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con deterioro de la capacidad física por fatiga o astenia marcada: Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc. en cuyo caso la anamnesis es fundamental para orientar el estudio.

Pacientes con estados congestivos

Frecuentemente, en los pacientes que consultan por síndrome edematoso se plantea la insuficiencia cardíaca (Mixedema, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.) En estos pacientes la anamnesis puede orientarnos a la presencia de congestión pulmonar y el examen físico permitirá evaluar las características del edema y su ubicación, así como la presencia o ausencia de elementos específicos de cardiopatía. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requerirá de los exámenes de laboratorio específicos.

Pacientes en situación hiperdinámica

En muchos pacientes con estados hiperdinámicos (hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc.) se plantea el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, basados en la taquicardia y en la taquipnea que presentan habitualmente. La ausencia de evidencias clínicas o de laboratorio de cardiopatía y los hallazgos que expliquen el estado hiperdinámico harán el diagnóstico.

Resultados

Ecocardiografia:
Motilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo (VI) normales.
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 60%. Alteración de la relajación.
Índice E/A (0.70).
IMVI: 128 gr./m2
HVI concéntrica


Diagnóstico definitivo

Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada

  • Más del 40% de los enfermos que acuden a la consulta por insuficiencia cardiaca tienen una función del VI conservada.
  • Frecuentemente coexiste una insuficiencia cardiaca diastólica con hipertensión sistémica mal controlada.
  • Aproximadamente el 70% de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tienen HTA.

Criterios diagnósticos de la IC Diastólica

La Sociedad Europea de Cardiología propuso 3 criterios obligatorios y simultáneos:

  • Establecer un diagnóstico definitivo de IC
  • Documentar una FE normal
  • Obtener evidencias de una anormal función diastólica del VI (alteración de la relajación, distensibilidad, llenado o rigidez del ventrículo izquierdo).

El diagnóstico clínico exige el cumplimiento de los criterios de Framingham u otra clasificación validada. El límite para considerar normal la FEVI ha sido del 45% para la Sociedad Europea de Cardiología. Una crítica a los criterios europeos es la relativa a la baja fiabilidad, sensibilidad y especificidad de la determinación de alteraciones de la función diastólica.
La tendencia actual mayoritaria es a obviar la necesidad del estudio de la función diastólica, y definir como IC diastólica los casos con criterios clínicos de insuficiencia cardíaca y FEVI superior al 45-50%.
Las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association sugieren que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica está basado en el hallazgo de signos y síntomas típicos de insuficiencia cardíaca en pacientes que tienen fracción de eyección normal, sin anomalías valvulares en el ecocardiograma. Vasan y Levy sugieren criterios específicos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca definida, probable y posible.

Criterio Evidencias objetivas
Diagnóstico clínico de IC Signos y síntomas clínicos de IC. Hallazgos en el laboratorio y pruebas accesorias (Rx. de tórax)
FE normal FEVI >50% (dentro de las 72 hrs. De la IC)

Tratamento

¿Cual es el objetivo de control de PA de la paciente?

[quiz id=7245]

¿Qué combinación de fármacos está indicada en el tratamiento d ela HTA asociada a IC diastólica?

[quiz id=7246]

Discusión

En tanto no haya más datos el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca diastólica (ICD) o con función sistólica preservada es puramente sintomático y etiológico. Es importante el control de la PA y de la frecuencia cardíaca, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la isquemia miocárdica.

El manejo de la ICD tiene dos objetivos principales, revertir las consecuencias de la disfunción diastólica (congestión venosa, intolerancia al ejercicio), eliminar y reducir los factores responsables de la disfunción diastólica.

Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los betabloqueantes y los antagonistas del calcio y de la angiotensina sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con ICD.

El efecto de la digital en pacientes en ritmo sinusal es dudoso; en casos de isquemia puede ser desfavorable y producir una sobrecarga de calcio en la diástole.
La disminución de la PA con el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y calcioantagonistas en pacientes con cardiopatía hipertensiva es efectiva, mejoría del remodelado cardíaco al reducir el grosor de la pared y la masa ventricular y, por lo tanto, ocasionando un aumento de la distensibilidad.
En ciertos pacientes con HVI, el verapamilo ha demostrado mejorar la relajación ventricular. Los IECA suelen mejorar la relajación y la distensibilidad en pacientes con disfunción diastólica, independientemente de la fracción de eyección.

La taquicardia provoca aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y disminuye la perfusión coronaria, en ausencia de enfermedad coronaria. El control de la frecuencia cardíaca y el mantenimiento del ritmo sinusal permiten optimizar el llenado ventricular. El tratamiento con betabloqueantes es efectivo no sólo por estos mecanismos, sino también por un efecto inhibitorio neurohormonal. La estimulación crónica por catecolaminas conlleva el desarrollo de fibrosis intersticial y, por tanto, el uso de los betabloqueantes a largo plazo resulta en aumento de la distensibilidad.

Entonces el desarrollo de fibrilación auricular, especialmente si la respuesta ventricular es rápida, puede resultar en edema e hipotensión, y en algunos casos requerir cardioversión eléctrica urgente. Los betabloqueantes o calcioantagonistas pueden ser usados para prevenir la taquicardia o disminuir la frecuencia cardíaca en pacientes con fallo diastólico.

Se ha asociado el candesartán a una disminución del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y de muertes de causa cardíaca, sin disminución del riesgo de ictus, infarto de miocardio ni de revascularización coronaria.

Si la isquemia miocárdica contribuye al fallo diastólico las técnicas percutáneas y la cirugía de revascularización estarían indicadas

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Último modificado: 16 julio, 2017