Tratamiento de la HTA en ancianos con edad ≥ 75 años. ¿Hasta donde debe reducirse la PA? Resultados del estudio SPRINT

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Rafael Marín 01/01/2016

Resumen:

Antecedentes.- En pacientes ancianos hipertensos con edad ≥ 75 años no está bien definido hasta donde debe disminuirse la PA sistólica con el tratamiento.
Métodos.- SPRINT (Systolic Bood Pressure Intervention Trial) es un estudio prospectivo que incluyó a 9.631 sujetos no diabéticos, > de 50 años con PA sistólica (PAS) entre 130-180 mmHg y riesgo CV aumentado.
El presente es un estudio preespecificado que analiza el subgrupo de  2.636 casos con edad ≥ 75 años. Los criterios de inclusión fueron: PAS 130-180 mmHg y riesgo CV alto definido por, enfermedad coronaria previa,  FG estimado 20-59 ml/min/1,73 m2, riesgo CV a los 10 años (Framingham) ≥ 15%.  Los criterios de exclusión fueron diabetes, ictus previo, insuficiencia cardiaca en los 6 meses previos, fracción de eyección < 35%, FG estimado 10% en los 6 meses previos, perspectiva vital inferior a los 3 años, demencia y PAS en ortostatismo < 110 mmHg.  
De los 3.576 potenciales participantes el 32 % declinaron participar o fueron finalmente no seleccionados
La PA fue la media de tres determinaciones, medida con un dispositivo automático y sin la presencia de personal sanitario.
Los pacientes fueron randomizados a un tratamiento intensivo con fin de obtener una PA sistólica < 120 mmHg,  versus un tratamiento estándar, PA sistólica < 140 mmHg. El objetivo primario fue una variable compuesta por IAM no mortal, síndrome coronario agudo sin IAM, ictus no mortal, insuficiencia cardiaca y muerte de causa CV. La mortalidad total fue un objetivo secundario. También los eventos renales.
Resultados.- La edad media en ambos grupos fue de 79,9 años. Eran varones el 62 %. Tenían enfermedad CV basal el 25 %. Se consideraron frágiles el 30 % y el nivel cognitivo medio estaba en límites normales. Estas dos últimas variables no estaban preespecificadas en el estudio.  La PA basal fue de 141,5/71,0 mmHg en ambos grupos tomando como media 1,9 de fármacos antihipertensivos. 
El estudio fue suspendido tras 3,1 años de intervención por las notables diferencias conseguidas. Al final las PA alcanzadas fueron 123,4/62,0 en el grupo intensivo y 134,8/67,2 mmHg en el estándar. Como media el grupo intensivo necesitó un fármaco más. 
El objetivo primario compuesto fue más bajo con el tratamiento intensivo versus el estándar: 102 vs 148 eventos (HR 0,66; IC 95 % 0,51-0,85. P= 0,001). La mortalidad global también fue significativamente inferior en el grupo intensivo: 73 muertes vs 107 (HR 0,67; IC 95%; 0,49-0,91. P=0,009).
En los objetivos secundarios (los componentes individuales del primario) destaca que con el tratamiento intensivo hubo una menor proporción de insuficiencia cardiaca (P= 0,03). Sin embargo, no hubo diferencias en la proporción de IAM, síndrome coronario agudo, ictus ni muerte CV
En pacientes con FG estimado 30 % o llegar a valores < 60 ml/min/1,73 m2 o a diálisis fue mayor en el grupo intensivo (HR 3,14; IC 95 % 1,66-6,37. P< 0,001)
La proporción total de efectos adversos no fue diferente entre ambos grupos de tratamiento: 48,4 % en intensivo vs 48,3 % en estándar. La proporción de síntomas como hipotensión, síncope  o mareos, trastornos electrolíticos, y fracaso renal agudo fue mayor en el grupo intensivo pero al contrario que en el SPRINT global las diferencias en los viejos no fueron significativas.
Conclusiones.-  En ancianos activos de edad ≥ 75 años con riesgo CV elevado, no diabéticos, un objetivo de PA sistólica < 120 mmHg comparado con < 140 mmHg se asocia, a medio plazo, con una reducción de eventos CV y de la mortalidad total.

Comentario:

Tal como ocurrió tras la publicación del estudio del SPRINT global los resultados del mismo en ancianos han producido cierta sorpresa. Hasta ahora sólo se había publicado un estudio randomizado en viejos, el HYVET (Beckett et al NEJM 2008). Los casos tenían PAS > 150 mmHg. Hubo un descenso de los eventos CV tras reducir la PAS, pero desde valores mucho más altos (173 mmHg). Como media se alcanzó una PAS de  143 mmHg. Dejó muchas interrogantes por no haber incluido a pacientes frágiles ni con comorbilidad importante.  
Múltiples estudios de menor fuerza por ser observacionales habían establecido que en pacientes ancianos y sobre todo en población > 80 años  el objetivo de reducción de la PA debía ser prudente (Dregan et al. Hypertension 2016). En concreto, el reciente Documento de las Sociedades Europeas de Cardiología, Hipertensión y Geriatría (que ya incluye los datos del SPRINT en viejos) sobre Hipertensión en Octogenarios proponen que la reducción debe ser a valores < 150 mmHg e idealmente entre 130-150 mmHg. Aunque cada caso debe ser individualizado, con valores < 130 mmHg propone que la terapéutica sea reducida o suspendida (Benetos et al. Hypertension 2016). El JNC 8 hace sólo dos años propuso una reducción de la PAS a valores de 60 años.
¿Cómo enfocar estas propuestas tras los resultados del SPRINT en viejos? Veamos las fortalezas y debilidades del ensayo. Entre las primeras la más importante es que es un estudio randomizado, con un número importante de casos, un tiempo de seguimiento no pequeño y una notoria diferencia entre ambos grupos en el descenso de los valores de PA. Los efectos adversos aunque muy elevados en ambos no mostraron diferencias, al contrario que en el SPRINT global. En el futuro las Guías sobre HTA en el anciano deberán tener muy presente este trabajo.
Las limitaciones son numerosas. 1) Al igual que en el HYVET los ancianos del SPRINT se parecen poco a la mayor parte de los que vemos en las consultas sobre todo porque tiene  tienen escasa comorbilidad. 2) La medida de la PA se hizo con dispositivos automáticos y sin la presencia de observadores durante el procedimiento. Un artículo muy reciente señala que estas condiciones no son comparables a ninguno de los grandes estudios randomizados previos (ACCORD, ONTARGET, HOT, HYVET TRASCEND, SPS3). Y que, quizá, el valor < 120 mmHg pueda corresponder a < 135-140 mmHg  en los estudios citados que si tuvieron presencia de personal sanitario durante la medición (Kjeldsen et al Hypertension 2016).
3) Ausencia de estratificación  por grupos de edad. Hubiera sido relevante conocer comparativamente los datos en mayores y menores de 80 años e incluso con edad > 85-90 años.  4) Llama la atención la escasa representación del género femenino. Aunque la intención fue reclutar a un 50 %, en el SPRINT global se incluyeron sólo un 35 % de mujeres. Una publicación muy reciente señala que en mujeres no hubo diferencias entre el grupo intensivo y el estándar. Es difícil asegurar si sólo fue debido al menor número de eventos ocurridos (Wenger et al. Am J Med 2016). Quizá los datos sean superponibles en el  38 % de mujeres incluidas en SPRINT de viejos.  5) Es difícil admitir que la población del SPRINT era de alto riesgo CV. Sólo lo era en el 16 % del global y en el 25 % de los viejos. El riego en todo caso sólo puede calificarse de intermedio. 6) Hubo una reducción de la PA de 11/5 mmHg respecto al tratamiento estándar. Es sorprendente que esta diferencia no se tradujese en un descenso en eventos coronarios y sobre todo en la de ictus. El ACV la patología CV con una relación más intensa con el nivel de PAS. 7) El evento CV que se redujo de forma más notoria fue la insuficiencia cardiaca. Esta entidad apenas ha sido incluida en ensayos de prevención. Quizá por considerarla menos relacionada con la PA que el ictus o la enfermedad coronaria. Sí influye notablemente el tipo de  antihipertensivos siendo más efectivos los diuréticos, IECA y ARAII. En el SPRINT la prescripción de estos grupos farmacológicos fue un 50 % mayor en el grupo con tratamiento intensivo. Este hecho podría haber contribuido sustancialmente al beneficio atribuido únicamente al mayor descenso de la PA. 8) Entre los efectos adversos la presencia de un deterioro de la función renal podría ser simplemente de origen hemodinámico. Pero no  siempre es reversible en ancianos y, además, podría ser un marcador a medio plazo de disminución del flujo circulatorio coronario o  cerebral. 9) El coste económico y asistencial de aumentar el número de fármacos y de visitas para alcanzar en ancianos valores de PAS < 120 mmHg puede ser alto. En teoría los casos con PAS 130-140 mmHg también deben ser adscritos al tratamiento intensivo.  No es fácil asumir esta pauta en nuestra práctica clínica cotidiana. En muchos ancianos existe polifarmacia que será incrementada. No hay información sobre el número total de fármacos que ya estaban recibiendo. Tampoco sobre el grado de comorbilidad no CV.
La Sociedad Internacional de Hipertensión acaba de publicar sus recomendaciones tras el estudio SPRINT. También se muestra prudente sobre el grado de reducción. No cree suficientemente justificado aplicar un objetivo < de 120 mmHg para la PAS y ni siquiera se atreve a recomendar de forma generalizada un objetivo < 130 mmHg en población no diabética como la del SPRINT (Weber et al. Hypertension 2016)
En ancianos > 75 años, con riesgo CV no alto, sin diabetes, sin ictus ni insuficiencia cardiaca previas, con escasa fragilidad, físicamente activos, no institucionalizados, con buen nivel cognitivo, sin ortostatismo importante al medir la PA y con nivel asistencial sanitario próximo y óptimo puede contemplarse una reducción de la PA hasta niveles < 125-135 mmHg. Fuera de estos casos quizá sea prematuro aplicar los resultados del SPRINT-viejos.

Cita original:
Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 2673-82

Último modificado: 16 julio, 2017