Pronóstico del descenso de la presión arterial nocturna. Metanálisis ABC-H

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Pedro Armario 01/01/2016

Resumen:

No está claro cual es el pronóstico del descenso de la presión arterial sistólica (PAS)  nocturna, ajustado por los niveles de PAS-24h. El ” Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension (ABC-H) examinó este tópico en un metanálisis de 17.312 hipertensos de 3 continentes. Se calcularon los riesgos para la relación de la PAS noche-día y para los diferentes patrones reductores ( extreme dippers, non dippers, y risers, en relacióna los sujetos con patrón reductor normal. Los investigadores realizaron un análisis multivariante de la razón de riesgo (HRs) de episodios cardiovasculares mayores, episodios coronarios, ictus, y mortalidad cardiovascular y total, con y sin ajuste por la PAS-24h.  Las medias de PAS-24h oscilaban entre 131 a 140 mm Hg y la relación de PAS noche-día de 0,88 a 0,93. Hubo 1.769 episodios cardiovasculares totales, 916 episodios coronarios, 698 ictus, 450 muertes de causa cardiovascular y 903 casos de mortalidad total. Después de ajustar por la PAS-24h, la relación de PAS noche-día, predijo todos los resultados: para un incremento de 1 DE, el resumen de las HRs fueron 1,12 a 1,23. El patrón riser también predijo todos los puntos finales: HR fueron de 1,57 a 1,89. El patrón non-dipper respecto a los normal dippers, se asoció a un aumento significativo del 27% en el riesgo de episodios cardiovasculares totales. Los riesgos para los que presentaban el patrón extreme dippers fueron influenciados de forma significativa por el tratamiento antihipertensivo (p< 0,001): los pacientes no tratados presentaron un incremento del riesgo total de episodios cardiovasculares (HR 1,92), mientras que los pacientes tratados tenían un riesgo inferior límite (HR 0,72), respecto a los dippers. La calidad de los estudios incluidos era de moderada a alta, y el sesgo de publicación fue indetectable. En conclusión, en este amplio metanálisis de pacientes hipertensos, la reducción nocturna de la presión arterial aportó información sobre el pronóstico sustancial, independiente de los niveles de PAS-24h.

Comentario:

Existe una amplia evidencia de que la monitorización de la presión arterial ambulatoria durante 24 horas (MAPA)  es un mejor predictor de morbi-mortalidad cardiovascular y presenta una mejor correlación con la afectación de órganos diana que la medida de la presión arterial clínica. La automedida de la presión arterial en domicilio (AMPA), de forma estandarizada durante 3-7 días, con tomas  matutinas y vespertinas también ofrece una mejor  correlación con la afectación de órganos diana que la PA clínica, y probablemente ambas formas de medida ambulatoria de la PA sean complementarias.
Uno de los aspectos relevantes aportados por la MAPA respecto a la AMPA es la información acerca del patrón circadiano de la presión arterial (PA), proporcionando información acerca de: 1/ los distintos patrones categóricos:  reductor (reducción de la media PA nocturna 10-20% , no reductor (reducción < 10%)  o "riser": media de PA durante el periodo nocturno mayor que la PA diurna), 2/ La relación PA nocturna/PA diurna, o 3/ El valor pronóstico de la PA nocturna, ajustado por le valor de la PA-24h.
Diversos estudios han mostrado el valor pronóstico independiente de la PA nocturna, ajustado por la PA-24h. En general, la media de PA nocturna ( sueño) es un mejor predictor de episodios cardiovasculares que la media diurna, si bien la mayoría de los estudios lo relacionan con los distintos patrones de ritmo circadianos( descritos inicialmente por O#”Brien (Lancet, 1988). pero no con la caída de la PA nocturna, analizada de forma continua ( relación noche/día), o bien no ajustan por los valores de PA-24h.  En el trabajo aquí comentado,  los autores ( entre ellos grupos españoles) han llevado a cabo un metanálisis (ABC-H) en un número muy importante de sujetos (n=17.312) de distintos países y de 3 continentes (el más amplio realizado hasta la fecha sobre este tema). Durante el seguimiento de estos sujetos se registraron 1.769 episodios cardiovasculares: 916 coronarios, 698 ictus, 450 casos de mortalidad cardiovascular y 903 de mortalidad total). Los resultados de este metanálisis muestra que una reducción de la caída nocturna de la PA fuer un predictor de peores resultados, independiente de la PA-24h. Por otro lado, observaron que el patrón “extreme dipper” (reducción de la PA por la noche > 20%) se asociaron a un peor pronóstico en los sujetos no tratados (aumento del riesgo del 90%), pero no alcanzó la significación estadística en los sujetos tratados.
Aunque la AMPA ofrece indudables ventajas en el diagnóstico y manejo de los pacientes hipertensos, es una técnica complementaria, pero no puede sustituir a la MAPA, dado el importante valor pronóstico de la PA nocturna o de los distintos patrones circadianos de la PA.

Cita original:
Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, Cardoso CRL, Pierdomenico SD, Verdecchia P et al, for the ABC-H Investigators. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients. The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension (ABC.H) Meta-Analysis. Hypertension 2016;67:693-700

Último modificado: 16 julio, 2017