Presión arterial óptima para la prevención de la enfermedad renal crónica

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Rafael Marín 01/01/2016

Resumen:

Antecedentes.-  La presión arterial (PA) óptima para prevenir o diferir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) no es bien conocida. Métodos.- Se trata de un estudio post-hoc del SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes. Benavente et al. Lancet  2013) que analizó de forma randomizada el efecto de dos grados de control de la PA sobre la prevención secundaria del ACV. El tratamiento intensivo (PAS < 130 mmHg) fracasó en la prevención secundaria del ictus y también en los objetivos secundarios (IAM y muerte CV). Aquí, se compara el efecto sobre la función renal del referido control intensivo (PAS < 130 mmHg), versus un control habitual (definido por PAS 130-149 mmHg) en pacientes con función renal preservada.
          En este subestudio se incluyeron 2610 pacientes. Se excluyeron los que tenían un filtrado glomerular estimado (FGe) < 40 ml/min/1,73 m2. El FGe se determinó mediante la fórmula CKD-EPI.
          El objetivo primario fue analizar en ambos brazos de tratamiento los cambios anuales en el valor del FGe y la proporción de pacientes que tenían un descenso rápido (> 30 %) de dicho filtrado. El objetivo secundario fue verificar la relación entre dichos cambios y la aparición de un nuevo ictus o de una variable compuesta por ictus, IAM, eventos CV mayores o muerte.
Resultados.-  La edad media fue de 63 años. Varones 63 %. Raza afroamericana 33 %. Eran diabéticos el 36 % e hipertensos el 90 %. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,2 años. Al inicio del estudio el FGe medio fue 80 ml/min/1,73 m2. La PAS basal fue 143 ± 18 mmHg. Estos datos  fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
          A los 9 meses se consiguió, en el grupo con tratamiento intensivo, una PAS de 127 ± 14 mmHg y en el grupo control de 137± 15 mmHg. Estas diferencias se mantuvieron hasta el final del estudio. La prescripción de fármacos antihipertensivos (IECA-ARAII, diuréticos y antagonistas del Ca) fue para todos ellos aproximadamente un 20 % mayor en el grupo de tratamiento intensivo
          Durante los 3,2 años de seguimiento se produjo, globalmente, una disminución del FGe de – 3,2 ml/min/1,73 m2.  El descenso más pronunciado se produjo en el primer año y luego ya permaneció estable. En comparación con la PAS más alta, el grupo con PAS más baja tuvo un descenso más importante del FGe (-0,50 ml/min/1,73 m2 por año; IC 95 % -79 a -0,21). Esta diferencia fue muy significativa en el primer año (-2,1 ml/min/1,73 m2) pero no en los dos siguientes (-0,09 ml/min/1,73 m2).
          En el grupo con PA más baja un 24 % de pacientes tuvieron un descenso rápido (> 30%) del FGe versus un 19 % en el grupo con PA más alta (OR 1,4; IC 95 %: 1,1-1,6). Estas diferencias en el descenso rápido sólo fueron significativas en el primer año.
          Los casos con descenso más rápido de la función renal se asociaron con un riesgo más alto de ictus y de los eventos de la variable compuesta. Pero esta relación sólo se comprobó en los pacientes del grupo con PA más alta.
Conclusiones.-  En pacientes con ACV previo y función renal preservada un descenso intensivo de la PAS (< 130 mmHg) se acompaña, a medio plazo,  de un mayor descenso del FGe.

Comentario:

La HTA es uno de los factores de progresión de la ERC mejor reconocidos En pacientes con ERC establecida (FGe <60 ml/min/1,73 m2) no existen criterios claros sobre el grado óptimo de reducción de la PA. Las Guías ESH/ESC 2013 y JNC8 2014 recomiendan un control a valores 30 mg/g que propone una reducción a 0,3 g/24 horas se comprobó, retrospectivamente, que un descenso a < 130/80 mmHg reducía la variable compuesta de duplicación de la creatinina, ERC terminal o muerte. En estudios observacionales una reducción de la PAS a <120 mmHg versus 120-139 mmHg se asoció con mayor mortalidad (Kovesdy et al. JAMA Intern Med 2014).
En los últimos dos meses tres estudios han abordado el tema. Ninguno tenía un diseño específico de población con ERC. En el estudio SPRINT 9.631 sujetos no diabéticos y sin ACV previo fueron randomizados a un tratamiento intensivo para obtener PAS < 120 mmHg versus un tratamiento estándar (PAS < 140 mmHg). En pacientes con FGe 50% o llegar a ERC terminal) entre ambos tipos de tratamiento. En los que no tenían ERC basal (condición similar al presente estudio) la prevalencia de un descenso del FGe > 30 % o llegar a valores < 60 ml/min/1,73 m2 fue mayor en el grupo intensivo (HR 3,49; IC 95 % 2,44-5,1. P< 0,001) (Wright et al. NEJM 2015).
En el metanálisis de Xie et al (Lancet 2015) con 19 estudios y 44.989 pacientes, en el grupo con tratamiento intensivo (PA 133/76 mmHg) versus el grupo con terapéutica menos intensiva (PA 140/81 mmHg) se consiguió una reducción de todos los eventos CV mayores pero no de la ERC terminal ni tampoco la mortalidad CV , ni total.
El metanálisis de Ettehad  et al (Lancet 2016) incluyó 123 estudios realizados entre 1966 y 2015, entre ellos SPRINT y SPS3. En total, analizó  613.815 pacientes. La reducción de la morbilidad CV fue proporcional al grado de reducción de la PA. Por cada 10 mmHg de descenso de la PAS se produjo una reducción significativa de los eventos CV mayores, enfermedad coronaria, ictus,  insuficiencia cardiaca y mortalidad total. Sin embargo el efecto sobre la ERC terminal no fue significativo (OR 0,95; IC 0,84-1,07).
El presente trabajo tiene muchas limitaciones: es un estudio post-hoc; sólo se hizo una determinación anual de creatinina; el tiempo de seguimiento fue corto y no incluyó la determinación de albuminuria. Es poco probable que el descenso del FGe fuese sólo hemodinámico pues tras la importante caída en el primer año no hubo recuperación en los dos años siguientes.
A la vista de todas estas publicacones cabe pensar que el comportamiento de la ERC ante el descenso de la PA es distinto al de otros territorios vasculares. Esta bien demostrado el efecto pernicioso de cifras persistentemente muy altas, pero también parece que la disminución a valores < 130 mmHg puede ser perjudicial a medio y largo plazo. No obstante, hay que señalar que ninguno de los trabajos referidos habían sido diseñados como estudios específicos sobre prevención primaria de la enfermedad renal o sobre progresión una vez ya está establecida.  Dicho estudios deberían incluir, además de diferentes valores de PA final,  las distintas etiologías (nefropatía glomerular, diabética, vascular, enfermedad poliquística), incluir el papel de la albuminuria y tener tiempos de seguimiento no inferiores a 3-5 años. Los datos obtenidos post-hoc o los metanálisis de estudios tan variados en el tiempo y con población tan heterogénea como los ya citados de la revista Lancet están lejos de reunir estas cualidades

Último modificado: 16 julio, 2017