Morbilidad y mortalidad cardiovascular en función de la presión arterial sistólica y diastólica conseguida en pacientes con enfermedad coronaria estable

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Pedro Armario 01/01/2016

Resumen:

Antecedentes: La presión arterial óptima a conseguir con tratamiento antihipertensivo sigue siendo un tema debatido, espacialmente en la enfermedad coronaria, dado la preocupación por la reducción de la perfusión coronaria si la presión arterial diastólica es demasiado baja. El objetivo del estudio fue evaluar la asociación entre presión arterial conseguida y resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensión arterial.
Métodos: Se analizaron los datos de 22.672 pacientes con enfermedad coronaria estable (reclutados entre 26 de Noviembre de 2009 y 30 de Junio de 2010), y tratados por su hipertensión arterial. La presión arterial sistólica y diastólica antes de cada evento fue promediada y categorizada por cada 10 mm Hg de incremento. El resultado primario fue un objetivo  compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, o ictus. Las razones de riesgo (HRs) fueron estimadas mediante un modelo multivariante de riesgo de Cox, usando la presión arterial sistólica entre 120-129 mmHg y la diastólica entre 70-79 mm Hg como subgrupos de referencia.
Hallazgos: Tras un seguimiento medio de 5,0 años, la presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mm Hg y la diastólica igual o mayor de 80 mm Hg se asociaron con un incremento del riesgo de resultados del objetivo primario (HR ajustada de 1,56; IC 95% 1,36-1,81). De igual forma, una presión arterial sistólica menor de 120 mm Hg y una diastólica menor de 70 mm Hg se asoció a un incremento en el riesgo del objetivo primario (HR 1,41; IC 95% 1,24-1,61). para la presión arterial diastólica de 60-69 mm Hg y de 2,01 (1,50-2,70) para la presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg.
Interpretación:  En pacientes con hipertensión arterial y enfermedad coronaria de la práctica clínica habitual, la presión arterial sistólica menor de 120 mm Hg y la diastólica menor de 70 mm Hg se asociaron con efectos cardiovasculares adversos , incluyendo mortalidad, apoyando la existencia de una curva en Jota. Estos hallazgos sugieren ser cautelosos en el uso del tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad coronaria.

Comentario:

El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducción de la PA, independientemente del fármaco utilizado, excepto en las situaciones clínicas con indicación específica de estos agentes (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, etc.).  En general se recomienda una reducción de la PA < 140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sistólica 140 mm Hg).
Los resultados el estudio aquí comentado, en consonancia con otros estudios previos y en contradicción con los resultados del SPRINT, muestran que en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria estable,  una presión arterial sistólica menor de 120 mm Hg y una diastólica menor de 70 mm Hg, y especialmente la menor de 60 mm Hg incrementa el riesgo cardiovascular ( objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o ictus). Hay que resaltar dos aspectos: En primer lugar la metodología de la medida de la presión arterial automática utilizada en el estudio SPRINT que muestra en general valores inferiores de presión arterial a los obtenido con el sistema clásico de medida utilizado en la práctica clínica , por lo que los valores medios de presión arterial sistólica de 121 mm H obtenidos en el grupo tratado más intensamente podrían hasta 8-9 mm Hg superiores con las medida convencional de la presión arterial utilizada habitualmente en la práctica clínica. Por otro lado, en el estudio SPRINT fueron excluidos los pacientes institucionalizados, los que presentaban hipotensión arterial ortostática y los pacientes con ictus o diabetes.
Por tanto la curva en Jota parece existir en pacientes hipertenso con enfermedad coronaria estable, por lo que se debe ser cauto antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo en estos pacientes.  Una presión arterial sistólica entre 120-139 mm H y unas diastólica entre 70-79 mm Hg sería la adecuada, variando en función de cada paciente. El clínico que controla al paciente hipertenso con enfermedad coronaria ha de individualizar la meta terapéutica a conseguir en cada caso.  

Cita original:
enfermedad coronaria ha de individualizar la meta terapéutica a conseguir en cada caso.
Cita original: Vidal-Petiot E, Greenlaw NB, Ferrari R, Fox KM, Tardif JC, Tendera M et al. for the CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an International cohort study. Lancet 2016;388:2142-52

Último modificado: 16 julio, 2017