¿Hasta donde debe reducirse la presión arterial tras un ictus?

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Rafael Marín 01/01/2016

Resumen:

Los estudios observacionales han demostrado que la relación entre PA y patología CV es directa a partir valores > 115/70 mmHg. Sin embargo, en muchos estudios randomizados no se ha comprobado que sea efectivo reducir la PAS a < 130 mmHg. Los datos relacionados con el nivel óptimo de PA en la prevención primaria o secundaria del ictus siguen sin estar claros.
Zanchetti  et al refieren, en un excelente trabajo editorial, las controversias sobre este tema tras comprobar algunas lagunas del reciente estudio SPRINT. Por esta razón, proponen que el estudio SHOT (Stroke in Hypertension Optimal Treatment) que habían puesto en marcha las Sociedades Europea y China de Hipertensión debe continuarse.
¿Cuál es la situación actual?
El estudio ACCORD (NEJM 2010) randomizó a 4.733 diabéticos con edad media de 63 años para conseguir una PAS < 140 mmHg versus una PAS < 120 mmHg. Un tercio de los pacientes tenían patología CV previa. Los pacientes adscritos a un control intensivo de la PA no lograron reducir los eventos CV en su conjunto (objetivo primario), si bien el riesgo de ictus si tuvo un descenso significativo. El hecho de ser un objetivo secundario y el escaso número de accidentes cerebrovasculares (ACV) impidió obtener conclusiones sólidas.
El estudio SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) randomizó a 3.020 pacientes (edad media 63 años) que habían tenido un ictus subcortical a un nivel de PAS < 130 versus 130-149 mmHg (Lancet 2013). El tratamiento intensivo fracasó en la prevención secundaria del ictus y también en los objetivos secundarios (IAM y muerte CV).
El estudio SPRINT ya comentado en esta sección (diciembre 2015) randomizó a 9.361 sujetos no diabéticos con edad media de 68 años a conseguir un nivel de PAS < 120 versus < 140 mmHg. Excluyó  a los pacientes con ictus previo. Se finalizó precozmente porque tras 3,2 años de seguimiento ya se había demostrado una reducción en un 25 % en el objetivo primario (compuesto por insuficiencia cardiaca, muerte cardiovascular, ictus e IAM) y un 27 % en la mortalidad total. En los objetivos secundarios se verificó que no había diferencias en la proporción de eventos coronarios ni de ictus.
SHOT (Zanchetti et al. J Hypertens 2014) es un estudio sobre prevención secundaria del ictus que pretende aleatorizar a 7.500 pacientes que han tenido un ictus o un AIT, de 1 a 6 meses antes, a tres niveles de PAS: 135-145 mmHg; 125-135 mmHg y < 125 mmHg. El objetivo primario es sólo recurrencia de ictus mortal y no mortal. El objetivo secundario incluye morbilidad CV, demencia y nivel cognitivo. Hasta ahora se han reclutado 2000 pacientes. Tras los resultados del estudio SPRINT el equipo de investigadores ha animado a la continuación del mismo. De modo asociado a esta propuesta la editorial realiza algunas observaciones críticas sobre el estudio SPRINT que creemos interesantes comentarlas

Comentario:

1) Diferencias entre pacientes del SHOT y el SPRINT. Los casos del estudio SPRINT aunque se describen como de riesgo CV aumentado no  pueden ser aceptados como de riesgo alto. En efecto, en el grupo con tratamiento no intensivo (PA < 140 mmHg) la prevalencia de los eventos CV fue sólo del 2,1 % / año. Y fue particularmente baja  la de muerte CV (0,43 % / año) lo que representó el 25 % de las causas de mortalidad total, frente al 50 % esperado.  Esta proporción de mortalidad CV sitúa a la población del estudio SPRINT como de riesgo intermedio.  La causa puede residir en la baja prevalencia de patología CV basal (sólo 16,8 %). También, que hasta un 28 % de pacientes se consideraron como de riesgo alto por tener enfermedad renal crónica, pero el filtrado glomerular medio basal del grupo, pese a su edad avanzada, fue de 71,7 ml/min/1,73 m2. En base a los estudios previos sobre recurrencia de ictus se espera que en el estudio SHOT haya una proporción de eventos CV tres veces mayor (alrededor de 6 % / año).
          2) En el estudio SPRINT en el grupo con tratamiento intensivo hubo una reducción de la PA de 15/8 mmHg respecto al tratamiento estándar. Es sorprendente que esta diferencia no se tradujese en un descenso en eventos coronarios y sobre todo en la de ictus. Dentro de la patología CV es el ACV el evento que tiene una relación más intensa con el nivel de PAS. No es fácil explicar esta ausencia de relación. Quizá la suspensión prematura del estudio originó este inesperado hallazgo. El estudio SHOT podría ayudar a explicar esta paradoja.
          3) El evento CV que se redujo de forma más notoria en el SPRINT fue la insuficiencia cardiaca. Esta entidad aún siendo una patologia CV relevante no suele incluirse en los ensayos de prevención. No se le considera de igual fuerza que el ictus o la enfermedad coronaria. Su aparición se ve influida por el nivel de PA, pero también por el tipo de terapéutica antihipertensiva asociada. Los fármacos más efectivos son los diuréticos y los bloqueantes del SRA. En el SPRINT la prescripción de estos dos grupos farmacológicos fue un 50 % mayor en el grupo con tratamiento intensivo. Este hecho podria haber contribuido sustancialmente al beneficio atribuido únicamente al mayor descenso de la PA. En el estudio ACCORD la reducción de la PA en ambos grupos de tratamiento fue similar al SPRINT, pero solo hubo una diferencia del 12 % en la prescripción de IECA-ARA II y no se obtuvo reducción en el riesgo de insuficiencia cardiaca.
          4) La gran diferencia de PAS obtenida en el SPRINT entre ambos grupos (121.4 vs 136.2 mmHg al año de seguimiento y de 121.5 vs 134.6 mmHg  al final del estudio) crea incertidumbres sobre el nivel óptimo de reducción de la PAS. Puede ser más preciso el objetivo de tres tramos de PAS tal como se establecen el estudio SHOT.
          5) Los efectos adversos en el estudio SPRINT fueron importantes (fracaso renal agudo, síncope, hipotensión) y no infrecuentes. No se describe en que tiempo evolutivo aparecieron. No sabemos si estos efectos podrían haber sido más graves con un mayor tiempo de seguimiento. El balance entre beneficio y efectos adversos graves podría ser más desfavorable después de haber padecido un ACV.
          En conclusión, el estudio SPRINT contiene ciertas interrogantes y no ha sido útil para delimitar el nivel óptimo de PAS tras un ictus. Es lógico que estudios como el SHOT sigan adelante. Sus resultados podrían aportar una información que parece necesaria.

Cita original:
Zanchetti A, Liu L, Mancia G, Parati G, Grassi G, Stramba-Badiale M,et al; ESH-CHL-SHOT trial investigators. Continuation of the ESH-CHL-SHOT trial after publication of the SPRINT: rationale for further study on blood pressure targets of antihypertensive treatment after stroke. J Hypertens 2016; 34: 393-396

Último modificado: 16 julio, 2017