Fármacos antihipertensivos en la Diabetes: ¿todos igualmente beneficiosos?

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Mariano de la Figuera 01/01/2016

Resumen:

El presente estudio tiene como objetivo fundamental evaluar los beneficios de los Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina (ISRA) en comparación con otros fármacos antihipertensivos (diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores y calcioantagonistas), en sujetos con diabetes mellitus (DM). Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y meta-análisis de los ensayos clínicos controlados (ECC) cuyas variables de resultados (outcomes) fuesen la mortalidad total y cardiovascular, infarto de miocardio, angina, ictus, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal terminal. Las fuentes de información fueron PubMed, Embase y el registro central de las bases de datos Cochrane.
Se incluyeron un total de 19 ensayos (ECC) con 25.414 participantes y un seguimiento de 95.910 pacientes-año. Cuando se estableció la comparación con otros fármacos antihipertensivos, los ISRA se asociaron con un riesgo similar de mortalidad total (Riesgo Relativo/RR 0,99 ; IC 95% 0,93-1,05), mortalidad cardiovascular (1,02; 0,83-1,24), infarto de miocardio (0,87; 0,64-1,18), angina (0,80; 0,.58-1,11), ictus (1,04; 0,92-1,17), insuficiencia cardiaca (0,90; 0,76-1,07), revascularización (0,97; 0,77-1,22) y enfermedad renal crónica terminal  (0,99; 0,78-1,28).
La conclusión final de los autores es que, en pacientes diabéticos, los ISRA no son superiores al resto de antihipertensivos en la reducción del riesgo cardiovascular o renal. Por ello, las recomendaciones de las Guías sobre HTA en pacientes diabéticos, tanto las Europeas como la Norteamericanas están avaladas por la evidencia.

Comentario:

Es un hecho bien conocido que la coexistencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Hipertensión Arterial (HTA) en un mismo individuo incrementa su riesgo vascular, tal como reflejan las ecuaciones y tablas de estratificación del riesgo  cardiovascular global más recientes. Además, en la Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre HTA se recomienda que los objetivos de control de la presión arterial sean más estrictos (PA < 140/85 mmHg, en la GPC de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología del 2013). Durante años, se ha mantenido la recomendación de iniciar el tratamiento de la HTA del diabético con ISRA, especialmente si presentan afectación renal subclínica como microalbuminuria. Sin embargo, existe cierta discrepancia con esta recomendación, y en la citada GPC Europea no se establecían preferencias en la elección del fármaco antihipertensivo: “Todas las clases de fármacos están recomendados y pueden utilizarse; IA” si bien se establecía que los ISRA estaban especialmente indicados en presencia de microalbuminuria y proteinuria. Ensayos como el IDNT, IRMA-2 y Micro-HOPE, entre otros, avalaban esta postura.
Una vez más, Sripal Bangalore y Franz H Messerli, ambos desde Nueva York, nos ofrecen una excelente revisión sobre un tema de actualidad en Hipertensión Arterial.
La conclusión principal de este meta-análisis es que no parecen existir diferencias entre los ISRA y el resto de antihipertensivos (descartados los alfa-bloqueadores por sus malos resultados en el ensayos ALLHAT) en relación con la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y renales, lo que está en consonancia con las recomendaciones delas GPC Europeas y las Americanas (JNC-8). Además, tanto los ensayos clínicos como la experiencia muestran que para alcanzar los objetivos terapéuticos en relación con la PA es necesario combinar 2 ó más antihipertensivos, por lo que la elección inicial puede ser una cuestión de poca trascendencia. Por otra parte, en el hipertenso/diabético pueden concurrir otras patologías que determinen indicaciones tan concluyentes como las de los ISRA en presencia de afectación renal, por ejemplo cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. Sin embargo, algunos de los fármacos citados, como los diuréticos tiazídicos y los beta-bloqueadores, y especialmente la combinación de ambos, pueden empeorar el control metabólico del diabético. ¿Puede ser un mero “empeoramiento cosmético”, sin mayor trascendencia ni repercusión en el riesgo cardiovascular?. Es posible, pero también lo es que puede obligar al clínico a intensificar el tratamiento de la diabetes, y eso también lo deben saber los pacientes.

Cita original:
Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2016;352:i438

Último modificado: 16 julio, 2017