¿Es útil descender la presión arterial en sujetos sin enfermedad CV y con riesgo intermedio? Estudio HOPE-3.

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Rafael Marín 01/01/2016

Resumen:

Antecedentes.-  La efectividad de los fármacos antihipertensivos en pacientes con PAS > 160 mmHg o con riesgo CV elevado está fuera de toda duda. Sin embargo, su papel en sujetos con riesgo CV intermedio no está aclarado.
Métodos.-  Se trata de un estudio doble ciego  y controlado con placebo que incluyó 12.705 sujetos en un diseño factorial 2 x 2. Los pacientes  (de 21 países y 228 centros) fueron randomizados a recibir una combinación de candesartán 16 mg + hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5 mg vs placebo y también a recibir rosuvastatina 10 mg vs placebo. El estudio contó con la financiación de Astra-Zéneca y el seguimiento científico del Canadian Institute of Health Research.  
Los criterios de inclusión fueron: mujeres ≥ 65 años y varones ≥ 55 años, con al menos uno de los siguientes factores de riesgo CV: índice cintura/cadera ≥ 0,85 en mujeres ó ≥ 0,90 en varones. Tabaquismo activo o reciente. HDL colesterol < 1.0 mmol/L en varones y 55 años ó mujeres > 65 años).
Los criterios de exclusión: enfermedad CV previa, enfermedad renal con creatinina > 2,0 mg/dl o FGe < 45 ml/min/1,73 m2 o hipotensión sintomática.
Los pacientes no fueron seleccionados en base a que tuviesen hipertensión o hiperlipemia. No obstante, un 38 % de casos eran hipertensos y pudieron ser incluidos porque no tenían un control inadecuado y porque recibían  fármacos distintos a los del estudio. La PA se midió tres veces en el primer año y luego una vez al año.
El objetivo principal fue una variable compuesta por muerte CV, IAM no mortal e ictus no mortal. En los objetivos secundarios se añadieron parada cardiaca con resucitación, insuficiencia cardiaca y revascularización.
La duración media del estudio fue de 5,6 años.
Resultados.-  La edad media fue de 66 años. Mujeres 46 %. Un 49 % eran asiáticos y un 27 % hispánicos. El factor de riesgo para la inclusión más frecuente (87 % de los casos) fue un índice cadera/cintura elevado. Un 19 % tenía disglucemia y un 3 % disfunción renal.
La PA basal fue de 138,1/81,9 mmHg. Al final del seguimiento el descenso de la PA fue 6,0/3,0 mmHg mayor en el grupo con tratamiento activo vs placebo.
El objetivo principal apareció, respectivamente, en 260 pacientes (4,1 %) vs 279 pacientes (4,4 %) (HR 0,93. IC 95 % 0,79-1,10. P= 0,40).
La patología del objetivo secundario se presento, respectivamente en 312 pacientes (4,9 %) vs 328 pacientes (5,2 %) (HR 0,95. IC 0,81-1,11; P=0,51). La mortalidad total fue similar en ambos grupos
De los tres subgrupos de PA basal, en el tercero (PAS basal > 143,5 mmHg y PAS media de 154 mmHg) si hubo una reducción de las variables del objetivo primario (P= 0,02) y secundario (P=0,009). En el primer subgrupo (PAS < 131,5 y PAS media 122 mmHg) y en el segundo (PAS 131,6-143,5 y PAS media  137,6 mmHg) las diferencias no fueron significativas.
En el grupo con tratamiento activo hubo más episodios de hipotensión sintomática, y de mareos (3,4 % vs 2,0 %; p<0,001).
Conclusiones. En sujetos sin enfermedad CV y con riesgo CV intermedio la prescripción diaria de 16 mg de candesartán + 12,5 mg de HCTZ no previene la patología CV pese al mayor descenso de la PA.

Nota.- En otros dos trabajos del mismo número de la revista NEJM se ofrecen los otros resultados del HOPE-3:
1) El tratamiento con rosuvastatina (vs placebo) produjo una disminución de 35 mg/dl del LDL colesterol y un 24 % de descenso de las variables del objetivo primario (P=0,002) (Yusuf et al. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print]).
2) La combinación de rosuvastatina con candesartán + HCTZ no reforzó ni cambió significativamente los datos obtenidos con la rosuvastatina sola.  (Yusuf et al. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print]).

Comentario:

 Los resultados del estudio HOPE-3 son inequívocos. Pese a un descenso importante de la PA, en pacientes con riesgo intermedio (un tercio de ellos hipertensos) el tratamiento con un ARA II y una tiazida a dosis no altas no es útil para reducir la enfermedad CV.
Los resultados tienen cierta consonancia con los del estudio ACCORD y no confirmarían los del estudio SPRINT. Sin embargo las poblaciones no son estrictamente comparables. En el ACCORD porque se trataba de pacientes diabéticos. En el SPRINT los pacientes eran de mayor edad y con un riesgo CV basal más alto. En el SPRINT el tratamiento fue más intensivo y la reducción de la PA mucho mayor (15/8 mmHg).
Los hallazgos del HOPE-3 contradicen la renovada aceptación tras la publicación del SPRINT de que “la PA cuanto más baja mejor”. Desde luego no lo sería en pacientes con riesgo CV no alto, edad media avanzada y valores de PAS <  menores de aproximadamente 145 mmHg. Los resultados positivos en el subgrupo (preespecificado) de valores de PAS más alta (cifra media 154 mmHg) pueden servir de ayuda en la futura confección de las Guías, pero deben ser tomados con cautela por no formar parte del objetivo primario.
 El estudio tiene no pocas limitaciones. Hubo muy pocas mediciones de la PA y siempre fue casual. Hasta el 49 % de los casos eran de etnia asiática, 27 % hispánicos y de raza blanca un 20 % . Los resultados deben adaptarse a este tipo de población. El número tan elevado de centros sanitarios puede jugar un papel menos favorable en la homogenización de los datos. Aunque no sea decisivo hay que consignar que sólo en el 10-20 % de los casos se hicieron determinaciones analíticas tras los datos basales.
Los resultados obtenidos con rosuvastatina (10 mg/dia) sí fueron efectivos para prevenir los eventos CV. No se observó una sinergia de su asociación con ARAII + tiazida. Los pacientes adscritos a rosuvastatina tuvieron un exceso significativo (aunque infrecuente) de cataratas y síntomas musculares
Los datos expuestos pueden apoyar la tendencia creciente a prescribir estatinas en prevención primaria y  a seguir explorando la eficacia de nuevas “polipíldoras”. Pero también revelan la clara tendencia a “medicalizar” a una población sin excesivo riesgo CV. Los sectores del sistema sanitario menos favorables a dicha “medicalización” podrían frenar esta actitud con una mayor difusión de los estudios sobre la prevención de la patología CV con medidas no farmacológicas. El estudio PREDIMED (Estruch et al NEJM 2013) es un buen exponente de que pueden obtenerse resultados similares a los aquí descritos. También, el todavía más reciente estudio realizado con 512.891 sujetos de China (Du et al. NEJM 2016; 374: 1332-42). Demuestra que el consumo diario de fruta vs la ausencia de consumo se asocia con un descenso significativo de la PA, glucemia y de eventos CV mayores.

Cita original:
Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Lisheng L et al, for the HOPE-3 Investigators. Blood pressure lowering in intermediate risk persons without cardiovascular disease. N Eng J Med 2016 Apr 2 [Epub ahead of print]. DOI 10.10556/NEJMoa1600175

Último modificado: 16 julio, 2017