Valor pronóstico de la elevación persistente de la presión arterial clínica en la hipertensión  de bata blanca

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

La estratificación del riesgo cardiovascular es de importancia fundamental en la hipertensión de bata blanca (HTBB) para identificar a los sujetos que precisan de un seguimiento más estrecho y quizás tratamiento antihipertensivo. Se valoró el riesgo cardiovascular y la mortalidad de cualquier causa en sujetos representativos de la población de Monza (Italia), seguidos  > 16 años con HTBB estable o inestable, es decir, aquellos con presión arterial (PA)  ambulatoria normal que se asociaba con persistencia o no persistencia de elevación de la PA clínica en dos visitas consecutivas, respectivamente. Los datos fueron comparados con los del grupo de  normotensos, es decir los sujetos con PA ambulatoria normal, y PA clínica persistentemente normal. En comparación con el grupo de normotensos, el riesgo cardiovascular y la mortalidad total no era significativamente diferente en el grupo con HTBB inestable, mientras que en el grupo con HTBB estable, el riesgo estaba aumentado cuando los datos fueron ajustados por los factores de confusión basales, incluyendo la PA ambulatoria (razón de riesgo 16; p=0,001 para la mortalidad cardiovascular y 1,92; p=0,02 para la mortalidad total). En el análisis multivariante, la PA clínica estaba entre los factores predictores independientes de mortalidad, y los resultados fueron superponibles con el uso de los valores de corte de normalidad de la PA ambulatoria,  derivados de la población de Monza y los derivados de las guías (125/79 y 130/80 mm Hg, respectivamente). Por tanto, solo cuando la PA está elevada de forma persistente, la HTBB refleja la existencia de un riesgo de mortalidad  anormal a largo plazo. Esto significa que en la HTBB, la PA  clínica es relevante, y que el  registro de forma repetida de dichos valores es clínicamente importante para definir mejor el riesgo del paciente.

Comentario:

La hipertensión de bata blanca o hipertensión clínica aislada (HTBB) se define como aquellos sujetos con elevación de la presión arterial (PA) clínica pero con PA normal cuando se mide de forma ambulatoria, bien mediante la monitorización ambulatoria de la PA.-24h ( MAPA) o mediante automedida ambulatoria de la PA (AMPA). Este término fue definido inicialmente por Pickering y cols en 1988 (JAMA 1988;259:225-228). Su prevalencia oscila es alredor del 13% (9-16%) en población general y del 32% (25-46%) en la población hipertensa, estando en relación con el grado de hipertensión arterial: 55% en la HTA de grado I, y solo del 10% en la HTA de grado III.
A pesar de los múltiples trabajos publicados en la literatura médica, con relevantes aportaciones al tema por investigadores españoles, no existe sin embargo acuerdo sobre el significado pronóstico de esta entidad. La Guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología 2013, recomienda que el diagnóstico de HTBB debe ser confirmado dentro de 3-6 meses y que estos pacientes deben ser investigados y seguidos estrechamente, incluyendo repetidas medidas de la PA ambulatoria. Un reciente metanálisis (Cuspidi et al1). llevado a cabo en 7.382 adultos no tratados (2.493 normotensos, 1.705 con HTBB y 3.184 hipertensos), incluidos en 25 estudios, mostró que los sujetos con HTBB presentaban un índice de masa ventricular izquierda más elevado que los normotensos, una relación E/A ( como marcador de función diastólica) más  bajo y un mayor diámetro de aurícula izquierda en algunos estudios, por lo que concluye que esta entidad no puede se considerada una entidad benigna, por presentar alteraciones cardiacas intermedias entre el grupo de normotensos y el de sujetos con HTA establecida.
El estudio aquí  comentado, con datos procedentes de la población de Monza (Italia) del estudio PAMELA, aporta datos de interés clínico sobre la relación entre la HTBB y la mortalidad cardiovascular o total: Solo cuando la PA clínica es persistentemente elevada se asocia a un aumento de la mortalidad, a largo plazo. Entre las fortalezas del estudio cabe destacar la adecuada metodología utilizada, y el largo seguimiento (> 16 años), y como debilidad, cabe resaltar que el diagnóstico de HTBB estable o inestable, se basase en la persistencia o no de PA clínica elevada en  2 visitas consecutivas, y no  en múltiples visitas. No obstante los datos son de relevancia clínica y refuerzan el papel de las medidas repetidas de PA clínica, como complemento de las medidas ambulatorias de PA en estos sujetos, en el seguimiento de estos pacientes.

Cita original:
Mancia G, Facchetti R, Grassi G, Bombelli M. Adverse prognostic value of persistent office blood pressure elevation in white coat hypertension. Hypertension 2015;66:437-444

Último modificado: 16 julio, 2017