Tratamiento de la HTA. ¿Hasta donde debe reducirse la PA? Resultados del estudio SPRINT

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.- En pacientes sin diabetes no está bien determinado que nivel de PA sistólica es más adecuado para disminuir la morbilidad CV y la mortalidad.
Métodos.- SPRINT (Systolic Bood Pressure Intervention Trial) es un estudio prospectivo que incluyó a 9.631 sujetos no diabéticos y > de 50 años con PA sistólica entre 130-180 mmHg y riesgo CV aumentado: enfermedad coronaria previa,  FG estimado 20-59 ml/min/1,73 m2, riesgo CV a los 10 años (Framingham) ≥ 15% o edad ≥ 75 años.  Los criterios de exclusión fueron diabetes, ictus previo, insuficiencia cardiaca en los 6 meses previos, FG estimado < 20 ml/min/1,73 m2, proteinuria ≥1 g/día y pacientes institucionalizados o con dificultades para colaborar.
La edad media en ambos grupos fue de 68 años. Un 65 % eran varones y un 30 % de raza afroamericana.
Fueron randomizados a un tratamiento intensivo con fin de obtener una PA sistólica < 120 mmHg versus un tratamiento estándar, PA sistólica < 140 mmHg. El objetivo primario fue una variable compuesta por IAM, síndrome coronario agudo sin IAM, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte de causa CV
Resultados.-   Tras un año de tratamiento la PA alcanzada fue 121,4/68,7 en el grupo intensivo y 136,2/76,3 mmHg en el estándar. El estudio fue suspendido tras 3,2 años de intervención (estaba programado para 5 años) por las notables diferencias conseguidas. Al final las PA sistólicas alcanzadas fueron de 121,5 vs 134,6 mmHg siendo el número de fármacos prescritos de 2,8 y 1,8 mmHg respectivamente.
El objetivo primario compuesto fue más bajo con el tratamiento intensivo versus el estándar (HR 0,75; IC 95 % 0,64-0,89. P< 0,001). La mortalidad global también fue significativamente inferior en el grupo intensivo (HR 0,73; IC 95%; 0,60-0,90. P=0,003).
En los objetivos secundarios (los componentes individuales del primario) destaca que con el tratamiento intensivo hubo una menor proporción de insuficiencia cardiaca (P= 0,002) y de muerte CV (P=0,005). Sin embargo, no hubo diferencias en la proporción de IAM, síndrome coronario agudo e ictus.
En pacientes con FG estimado 50% o llegar a ERC terminal) entre ambos tipos de tratamiento. En los que no tenían ERC basal la prevalencia de un descenso del FGe > 30 % o llegar a valores < 60 ml/min/1,73 m2 fue mayor en el grupo intensivo (HR 3,49; IC 95 % 2,44-5,1. P< 0,001)
La proporción de efectos adversos graves tales como hipotensión (p<0,001), síncope (p=0,003), alteraciones electrolíticas (p=0,006) y fracaso renal agudo (p<0,001) fue mayor en el grupo con tratamiento intensivo. La hipotensión ortostática fue, paradójicamente, menos frecuente (p=0,01) en este grupo y tampoco hubo un aumento en la frecuencia de caídas al suelo.
Conclusiones.-  En pacientes con riesgo CV elevado, no diabéticos, un objetivo de PA sistólica < 120 mmHg comparado con < 140 mmHg se asocia, a medio plazo, con una reducción de eventos CV y de la mortalidad total. También, con una mayor proporción de efectos adversos.

Comentario:

La precoz publicación de los resultados del estudio SPRINT ha constituido una cierta sorpresa y ha sido acompañada por un elevado número de comentarios editoriales (NEJM, Hypertension, JACC y JASN entre otros). Los datos son evidentes, un control estricto de la PA sistólica (hasta 121 mmHg) en pacientes no diabéticos de edad avanzada se asoció con un descenso muy notable en la morbimortalidad CV y también en la mortalidad total.
La fortaleza del estudio reside en elevado número de pacientes reclutados, con inclusión de hasta un 28 % de ancianos ≥ 75 años. También en importante la diferencia (13 mmHg) conseguida en la PA sistólica entre ambos grupos y el elevado número de eventos (562) con sólo 3,2 años de seguimiento. A partir de aquí, como es lógico, ya se está señalando la oportunidad de corregir los objetivos de control publicados en las Guías tanto Europeas como de EE UU. Los resultados positivos conseguidos con el control intensivo están muy  alejados de las recomendaciones del JNC-8 (PA sistólica 60 años).
Llama poderosamente la atención las diferencias en los resultados con el estudio ACCORD (tiempo de seguimiento 4,7 años) realizado en 4.733 pacientes diabéticos (NEJM 2010). Con un diseño y  objetivos de PA similares, el grupo con control intensivo (PAS 119,3 vs 133,5 mmHg) no consiguió reducir el objetivo primario compuesto por eventos CV (n = 445) mortales y no mortales. Algunas diferencias basales podrían explicarlo. La enfermedad CV estaba presente en el 34 % de pacientes del ACCORD vs un 20 % en el SPRINT. La presión de pulso fue más alta en el ACCORD (63,1 vs 61,5 mmHg) porque tenían una PA diastólica más baja. El valor del colesterol total fue más alto y el del HDL-colesterol más bajo. Además, eran pacientes diabéticos  y no se habían excluido los casos con ictus. Los pacientes del SPRINT tenían mayor edad (68 vs 62 años) pero, por ejemplo, la consideración de pacientes > 70 años como de alto riesgo por tener un FG estimado entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 debe ser contemplado con cautela ¿Tenían los pacientes del ACCORD mayor riesgo CV, mayor grado de aterosclerosis y quizá peor tolerabilidad a niveles bajos de PA sistólica? Aun hubo otras diferencias. Sólo en el estudio SPRINT se incluyó la insuficiencia cardiaca, muy dependiente del  valor de la PA, entre las variables compuestas del objetivo primario. Estos datos sugieren algunas dudas sobre el beneficio de un control estricto en pacientes de edad avanzada, con comorbilidad vascular muy importante e HTA de muchos años de evolución. Es llamativa la ausencia de diferencias en enfermedad coronaria o ictus entre ambos grados de control.
En los pacientes con ERC la progresión de la enfermedad no mostró diferencias entre los dos tipos de intervención. No obstante el estudio SPRINT no puede considerarse un estudio típico de progresión de enfermedad renal. La ausencia de patologías como la nefropatía glomerular, la polisquistosis renal del adulto o la exclusión de los casos con proteinuria > 1 g/24 le invalidan para este análisis.
Los efectos adversos deberán tenerse en cuenta en cada caso. Quizá no deba infravalorarse la aparición de un deterioro de la función renal. Aunque sea de origen hemodinámico no siempre es reversible y puede ser un marcador a medio-largo plazo (mayor de 3,2 años) de disminución del flujo circulatorio no solo a nivel renal sino en otros territorios como el coronario o el cerebral La mayor prevalencia de hipotensión y de síncopes puede alterar la calidad de vida.
Las limitaciones del estudio, además de las ya expresadas, son: los resultados no pueden aplicarse a los pacientes con diabetes, ni a los casos con edad < 50 años, ni a los que tengan historia previa de ictus. Tampoco a los pacientes institucionalizados, con demencia o dependientes. Aparentemente los ancianos frágiles quedarían excluidos de estos objetivos de control. Otros ejemplos de dudas para la práctica clínica ¿Los pacientes con riesgo vascular ligado a edad ≥ 70 años y/o FG estimado 45-59 ml/min/1,73 m2 y PA sistólica 130-150 mmHg deben ser tratados con fármacos antihipertensivos para reducir su PA a valores < 120 mmHg?
En conclusión, los objetivos de control de la PA en hipertensos no diabéticos y probablemente, no frágiles, ni con comorbilidad vascular muy importante,  deberían ser más estrictos que los propuestos hasta ahora. La aplicación de los criterios del SPRINT supondrá un aumento notable tanto de la población a tratar como de la intensidad del tratamiento. Esta circunstancia será especialmente frecuente en ancianos. También podría incluir a pacientes con valores de PA 130-139 mmHg  y riesgo CV alto estén o no recibiendo fármacos antihipertensivos.  El indudable beneficio conseguido a corto-medio plazo debe ser balanceado con la mayor presencia de efectos adversos.
Nos esperan en los próximos meses numerosos análisis y comentarios que ayudarán a la mejor interpretación de los resultados.

Cita original:
The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16

Último modificado: 16 julio, 2017