Relación entre el nivel de presión arterial en la edad media de la vida y la enfermedad renal crónica en la vejez

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.-
La enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente en los ancianos. Algunos autores consideran que el descenso de la función renal o el aumento de la albuminuria son procesos fisiológicos ligados al envejecimiento. Otros, por el contrario estiman que dichas alteraciones serian secundarias a enfermedad vascular renal. El papel etiopatogénico que puede jugar la HTA no esta bien determinado.
Métodos.-
Se trata de un subestudio prospectivo a partir del estudio AGES (Age, Gene/Environment Susceptibility) desarrollado en Reykjavik (Islandia) e iniciado en 1967. En el estudio global se analizaron prospectivamente los factores  de riesgo de enfermedad CV mediante dos cortes transversales. El primer corte o visita se hizo entre 2002-2006 y participaron 5.764 sujetos (Harris et al Am J Epidemiol 2007). La segunda visita (2007-2011) pudo incluir al 71 % de aquellos (N=3.411). De estos, 805 aceptaron participar en el subestudio (no preespecificado) AGES-Riñón que añadía la determinación del filtrado glomerular (FG) mediante el aclaramiento plasmático de iohexol (evita la recogida de orina de 24 h) y la medida de la albuminuria (cociente albúmina/creatina) en dos muestras aisladas. La PA se midió en una sola ocasión con un esfigmomanómetro de Hg. También se calculó el FG estimado mediante la fórmula CKD-EPI.
Resultados.-   
La edad media de los sujetos al inicio y final del estudio fue de 51,0 (± 5,8) y de 81,8 (± 4,0) años respectivamente. El FG final medido con iohexol fue de 62,4 ml/min/1,73 m2 y la albuminuria de 8 mg/g. Se verificó que los valores más altos tanto de la PA sistólica como de la PA diastólica en la edad media de la vida se asociaban significativamente (p <0,001) con los valores más bajos del FG medidos en la ancianidad. Esta asociación se atenuaba pero permanecía significativa tras el ajuste por edad, sexo y otros factores de riesgo CV. Los resultados fueron similares utilizando el FG estimado (CKD-EPI). Asimismo, los valores más altos de PA sistólica y diastólica basales se asociaron significativamente con valores  más altos de albuminuria y esta relación permaneció significativa tras los ajustes indicados.
          La proporción de casos con HTA pasó del 41 % al inicio del estudio  al 90 % al final del mismo. Los valores de PAS y PAD basales fueron de 129 (±15) / 82 (±9) mmHg y los finales de 142 (± 20) / 70 (±11) mmHg.
Un 39 % de casos tenían al final del estudio un FG (iohexol) 30 mg/g.
La proporción de casos con enfermedad CV al comienzo y fin del estudio fue del 0,8 y del 29,8 % respectivamente. La de diabetes del 0,8 y 29,8 %.
Conclusiones.-  
La elevada prevalencia de ERC en la vejez podría tener relación con otros factores distintos de la edad entre ellos, valores altos de PA.

Comentario:

El estudio NHANES 1999-2004 demostró una prevalencia de ERC (estadios 1-4) del 47 % en > de 70 años (Coresh et al, JAMA 2004). En nuestro país el estudio EPIRCE mostró que tal prevalencia llegaba al 21 % en > 64 años (Otero et al. Nefrología 2010). Esta prevalencia tan alta ha justificado un debate iniciado hace 10 años y que aún no está resuelto. Frente a los que admiten que refleja un fenómeno biológico ligado a la senescencia, otros creen que el descenso del FG en el viejo es expresión inequívoca de patología vascular renal y en otros territorios. Sugieren que podría ser prevenida si se controlan los factores de riesgo vascular entre ellos la HTA.
El presente trabajo es el primer estudio poblacional realizado en ancianos que analiza la posible asociación del FG y la albuminuria con el nivel de PA en la edad media de la vida. Las principales fortalezas del estudio son, primero su seguimiento prospectivo con un prolongado intervalo (30 años) de observación. Segundo, la medida del FG mediante el aclaramiento plasmático de iohexol que es el método más riguroso de los descritos para su cálculo. Tercero, la determinación del FG estimado (CKD-EPI) en este intervalo demostró un descenso del mismo de 19,8 ml/min/1,73 m2 (de 85,5 a 65,7 ml/min/1,73 m2) lo que corresponde a una disminución de 0,7 ml/min/1,73 m2 por año que es similar a lo descrito en la literatura. Cuarto, la proporción de pacientes con ERC estadios 1-4 fue del 46 % parecido al del estudio NHANES ya citado.
Las limitaciones son, sin embargo, numerosas. No fue un estudio de diseño preespecificado y la participación fue escasa. Los ancianos adscritos al mismo eran más jóvenes y tenían menos factores de riesgo CV y una menor prevalencia de enfermedad CV que los que rehusaron participar. Como muchos de los estudios en ancianos, sólo se analizaron supervivientes; es posible que los casos con valores de PA más altos en la edad media de la vida ya hubiesen fallecido cuando se planificó el subestudio. E incluso que basalmente tuviesen enfermedad renal más avanzada pues el FG mediante el aclaramiento de iohexol y la albuminuria sólo se determinaron al final del estudio. En el análisis inicial sólo se determinó la creatinina (y el FG estimado). La PA fue la casual y sólo se midió en una ocasión. Valores medidos con MAPA de 24 h o AMPA son siempre más seguros. Por último, la prevalencia de diabetes fue inusualmente baja en esta población.
En conclusión, en una población no seleccionada y con tiempo de seguimiento muy extenso los valores de PA más altos se relacionan con peor filtrado glomerular y albuminuria más alta. La frecuente ERC del anciano  podría no ser inevitable y depender, al menos en parte, de la HTA en la edad media de la vida. Su control terapéutico podría prevenir o diferir dicha enfermedad. La confirmación de estos resultados necesita de nuevos estudios de diseño específico, no fáciles de realizar.

Cita original:
Inker AL, Okparavero A, Tighiouart H, Aspelund P, Andresdottir MB, Eriksdottir G et al. Midlife blood pressure and late-life GFR and albuminuria: An elderly general population cohort. Am J Kidney Dis 2015; 66: 240-8.

Último modificado: 16 julio, 2017