Reducción de la presión arterial para la prevención de la enfermedad cardiovascular y de la mortalidad: Revisión sistemática y meta-análisis

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedente: El beneficio de la reducción de la presión arterial en la prevención de la enfermedad cardiovascular está bien establecido. Sin embargo es menos claro si el efecto varía en función del nivel basal de presión arterial, presencia de comorbilidades o del tipo de fármaco utilizado.
Métodos: Para esta revisión sistemática y meta-análisis, se realizó una búsqueda en MEDLINE de ensayos clínicos amplios sobre reducción de la presión arterial entre el 1 de Enero de 1966 y el 7 de Julio de 2015, y se realizó una búsqueda de la literatura médica para identificar los ensayos clínicos hasta el 9 de Noviembre de 2015. Fueron elegibles todos los ensayos clínicos con asignación aleatoria, que incluyeron un mínimo de 1000 pacientes-año de seguimiento en cada uno de los brazos del estudio. No se excluyeron ensayos clínicos en función de la comorbilidad basal, y sí fueron elegibles los ensayos cínicos en los que se utilizaron los fármacos antihipertensivos con otras indicaciones. Se hizo un extracto resumido de los datos acerca  de las características del  estudio y los resultados sobre episodios cardiovasculares mayores, enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y mortalidad total. Se utilizó la  varianza inversa de efectos fijos ponderados en el  meta-análisis para hacer las estimaciones globales.
Resultados: Se identificaron 123 estudios con 613.815 participantes para el meta-análisis tabular. El análisis de meta-regresión mostró una reducción del riesgo proporcional  a la magnitud de la reducción de la presión arterial conseguida. Cada 10 mm Hg de reducción de la presión arterial sistólica se tradujo en una disminución en el riesgo de episodios cardiovasculares mayores (riesgo relativo {RR> 0,80, IC 95% 0,77-0,83), enfermedad coronaria (0,83, 0,78-0,88), ictus (0,73, 0,68-0,77), e insuficiencia cardiaca (0,72, 0,67-0,78), el cual en la población estudiada condujo a una reducción significativa del 13% en la mortalidad total (0,87, 0,84-0,91). Si embargo, el efecto sobre la insuficiencia renal no fue significativo (0,95, 0,84-1,07). Similares reducciones proporcionales (por 10 mm Hg de reducción de la presión arterial sistólica) fueron observada en los ensayos clínicos con mayores niveles basales medios de presión arterial y en los ensayos clínicos con niveles basales inferiores de presión arterial ( todas las p para la tendencia > 0,05). No había evidencia clara de que la reducción proporcional del riesgo en los episodios cardiovasculares mayores fuese diferente en función de la historia basal, excepto para la diabetes y la enfermedad renal crónica, para las cuales fueron detectadas reducciones menores, pero significativas. Los betabloqueantes fueron inferiores a otros fármacos para la prevención de los episodios cardiovasculares mayores, ictus e insuficiencia renal. Los antagonistas del calcio fueron superiores a otros fármacos para la prevención del ictus. Para la prevención de la insuficiencia cardiaca, los antagonistas el calcio fueron inferiores y los diuréticos superiores a los otros fármacos. El riesgo de sesgo se consideró bajo en 113 ensayos clínicos y no claro en 10. La heterogeneidad de los resultados  fue entre baja y moderada; la estadística I2 para la heterogeneidad fue para los episodios cardiovasculares mayores fue 41%, para la enfermedad coronaria 25%, para el ictus 26%, para la insuficiencia cardiaca 37%, para la insuficiencia renal del 28%, y para la mortalidad total  35%.
Interpretación: La disminución de la presión arterial redujo de forma significativa el riesgo vascular en diferente niveles de presión arterial  basal, y distintas comorbilidades. Estos resultados proporcionan un fuerte apoyo para la reducción  de la presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg y reducción de la presión arterial a los sujetos con una historia de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, ictus, diabetes, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica.

Comentario:

Es bien conocido que la elevación de la presión arterial  aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal de forma continua a partir de de niveles por encima de 115/75 mmHg. Un análisis minucioso de los resultados de los ensayos clínicos,  y la evidencia de una curva en J, al menos en algunos sujetos con enfermedad coronaria, observada en algunos estudios,  hizo reconsiderar recomendaciones previas sobre la meta terapéutica a conseguir mediante el tratamiento antihipertensivo,. Las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología (2013) recomendaron un descenso de la PA por debajo de 140/90 mm Hg en situaciones clínicas en las que anteriormente se habían recomendados descenso por debajo de 130/80 mmHg. Un metanálisis publicado en Lancet hace unos meses ( ya comentado en esta sección mostró que un descenso medio de la PA de 133/76 mm Hg, comparado con una reducción media de 140/81 mmHg se traducía en un beneficio en la prevención de los episodios cardiovasculares mayores, infarto de miocardio, e ictus.
La publicación del estudio SPRINT ( también comentado en esta sección hace unas semanas), muestra el beneficio de una descenso aún mas intenso de la PA sistólica: (121 mm Hg de promedio en el grupo con tratamiento intenso). El metanálisis ahora comentado, que incluye los datos del estudio SPRINT , muestra un beneficio del descenso más intenso de la PA , incluso en pacientes con una presión arterial sistólica basal por debajo de 130 mmHg y en aquellos con enfermedad cardiovascular previa, por lo que no parece observarse una curva en J.  No obstante, no deben ser minimizados los efectos adversos observados, especialmente  en cuanto a hipotensión, sincopes o empeoramiento de la función renal, ya comentados a propósito de la  publicación. del estudio SPRINT.  No hay que olvidar que ello requiere también el incremento de número de fármacos antihipertensivos, y que en algunas poblaciones no incluidas en el estudio SPRINT, como diabéticos o ictus previos, o sujetos con HTA resistente a 3 o mas fármacos, no necesariamente se reproducirían los mismos resultados.
Por otro lado estamos hablando de cifras de PA clínica, no de las cifras obtenidas mediante monitorización arterial ambulatoria de la PA, por lo que un descenso de PA clínica de la PAS a 120 o menos, podrían representar un descenso mas intenso en las cifras ambulatoria, y podrían tener su riesgo. Por último, y una vez más, recordar que el paciente de nuestra práctica clínica, es a menudo más complejo y más frágil, que el incluido en los ensayos clínicos, por lo que en la practica clínica real no se puede generalizar, y seguramente habrá que reducir la PA sistólica en cifras alrededor de 130 mmHg, pero individualizar e ir con mucho cuidados en reducciones más intensas.

Cita original:
Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet December 23, 201

Último modificado: 16 julio, 2017