Presión arterial óptima en octogenarios

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.-  La población de octogenarios está aumentando de forma continua. En los próximos 30 años se espera que pase del 1,5 al 4,3 %. Una inmensa mayoría son hipertensos pero  no es bien conocido el nivel óptimo de reducción de la PA sistólica y menos todavía de la PA diastólica.
Métodos.- IDHOCO (International Database on Home Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome) es un estudio prospectivo multinacional sobre la relación de la PA domiciliaria con la aparición de eventos CV. Ha sido objeto de diversas publicaciones en los últimos 15 años (Niiranen et al Hypertension 2013).
El presente trabajo incluye los 375 participantes > de 80 años. Fueron excluidos los pacientes institucionalizados, incapacitados o con demencia. La PA fue medida con dispositivos automáticos o semiautomáticos en posición de sentado. De ellos, 202 no recibían tratamiento y 173 si estaban tomando fármacos antihipertensivos. El tiempo medio de seguimiento fue de 5,5 años y el objetivo fue verificar la morbimortalidad CV y su relación con los valores de PAS y PAD domiciliarios.
Resultados.-  La edad media global fue de 83 años, 60 % mujeres. Basalmente, la PA casual en los tratados y no tratados fue 146/ 78 y 144/78 mmHg respectivamente. La PA domiciliaria 143/74 y 138/74 mmHg respectivamente.  Tenían enfermedad CV el 39 % de los tratados y el 19 % de los no tratados y eran diabéticos el 12 y el 6 % respectivamente.
Al final del seguimiento hubo, globalmente, 155 muertes  y 104 eventos CV. En los casos no tratados, en relación con la PAS, la morbimortalidad CV mayor se observó en el quintil más alto (≥ 152,4 mmHg) (HR 2,09. IC 95 % 1,11-3,91; p=0,02). Para la PAD la morbimortalidad CV fue mayor en el quintil más bajo (≤ 65 mmHg) (HR 1,96. IC 1,10-3,47; p=0,02) y fue menor en el quintil más alto (≥ 82,0 mmHg) (HR 0,37. IC 0,15-0,93; p=0,03). Tomando la PA como una variable continúa una PAD más alta fue un marcador de menor morbimortalidad CV y en concreto de menos eventos coronarios.
En los 173 pacientes tratados la mortalidad total y la morbilidad  CV mayor se observó en el quintil más bajo de PAS (≤ 127 mmHg) (HR 2,09; IC 1,10-3,98; p=0,02) La distribución entre eventos CV y PAS mostró una curva en U con el nadir en 148,6 mmHg
Conclusiones.-  En una población de octogenarios con tratamiento antihipertensivo una PAS domiciliaria < 127 mmHg se asocia con una mortalidad más alta. El riesgo más bajo para eventos CV se sitúa en un valor de 148,6 mmHg. En octogenarios no tratados una PAS ≥ 152,4 mmHg incrementa el riesgo CV mientras que una PAD  ≥ 82,0 mmHg lo minimiza.

Comentario:

Las Guías sobre HTA apenas hacen mención a los objetivos de control en la población muy anciana. La razón reside en la ausencia de estudios específicos sobre esta población.
El estudio HYVET (Beckett et al. NEJM 2008) es el único que de forma prospectiva abordó esta cuestión. Reclutó 3845 pacientes con edad media de 83 años y PAS > 160 mmHg  (media 173/91 mmHg) y demostró que una reducción de la PA en 15.0/6,1 mmHg  se asociaba con un descenso de la morbimortalidad CV. Los resultados fueron acogidos con reservas porque la población incluida tenía una escasa patología CV y no era representativa del global de los ancianos, que la mayoría tienen una importante comorbilidad..
El estudio de Mattila et al (BMJ 1988) con 588 octogenarios (edad media 88 años) si incluyó a pacientes frágiles con otros mejor conservados y verificó que la mortalidad más alta se situaba en los sujetos con valores de PA < 120/70 mmHg. El estudio retrospectivo de Veteranos octogenarios de USA (n= 4071; edad media 83 años) comprobó que la relación entre PA y mortalidad  adoptaba la forma de una curva en U. Valores < 140/90 mmHg se asociaron con una supervivencia más corta (Oates et al. J Am Geriatr Soc 2007).
          En relación con el riesgo CV la PA domiciliaria tiene un valor pronóstico más alto que la PA casual. El único trabajo que ha analizado, en octogenarios la conexión PA domiciliaria y patología CV es el  estudio PARTAGE ya comentado en esta sección hace cinco meses (Benetos et al. JAMA Intern Med 2015). Los pacientes con una PAS < 130 mmHg que recibían una combinación de fármacos antihipertensivos tenían una mortalidad total y CV más alta que los que tenían PAS ≥ 130 mmHg.
          Las aportaciones principales del presente estudio están en línea con las anteriores publicaciones. Demuestra, en pacientes tratados, una asociación curvilínea entre PAS y riesgo CV con nadir en 150 mmHg y riesgo creciente con PAS domiciliaria < 125-130 mmHg (los valores de PA casual podrían ser 5-10 mmHg más altos). En los no tratados debe destacarse el riesgo más alto con una PAD < 65 mmHg (quizá, 70 mmHg con PAD casual). Las fortalezas del trabajo residen en su diseño prospectivo, tiempo largo de seguimiento y un gran número de mediciones de PA (entre 10 y 48) que, además, han sido domiciliarias. Su mayor limitación es el pequeño número de pacientes incluido. Puede justificarse por la dificultad para reclutar pacientes con edad mayor de 80 años. También aquí la comorbilidad parece escasa (baja prevalencia de diabetes y  de patología CV, exclusión de institucionalizados etc.) y alejada de la práctica clínica habitual. No se midió la PA en ortostatismo.
          ¿Como comparan estos resultados con los recientemente publicados y ya analizados aquí del estudio SPRINT? No son equiparables. No sólo por la muy superior dimensión científica de este último, sino también porque la edad media en este grupo fue de sólo 68 años. Sin embargo  la reducción de la PAS a valores de 75 años. Aquí no se verificó curva en U, ni tampoco se citó que valores bajos de PAD tuviesen riesgo aumentado.  Debe señalarse que hubo una mayor proporción de efectos adversos (insuficiencia renal, hipopotasemia, síncopes) de consecuencias indeterminadas a largo plazo, al menos en la población más anciana. (Touyz & Dominiczak. Hypertension 2016).
Con algunas dudas, pensamos que la realidad clínica esta próxima a los hallazgos del presente estudio: en hipertensos octogenarios debería evitarse una PAS domiciliaria < 125-130 mmHg. Sólo estudios observacionales a largo plazo permitirían confirmar esta impresión (Mosello E. JAMA Intern Med 2015)

Cita original:
Aparicio LS, Thijs L, Boggia J, Jacobs L, Barochiner J, Odili AN, et al; on behalf International Database on Home Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Investigators. Defining thresholds for home blood pressure monitoring in octogenarians. Hypertension 2015; 66: 865-73. 2015

Último modificado: 16 julio, 2017