Polifarmacia en el anciano y su necesaria reducción.

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.-
La polifarmacia inapropiada, sobre todo en el anciano, se asocia con una sustancial carga de efectos adversos, incluida discapacidad física, deterioro cognitivo, mayor hospitalización e incremento en la mortalidad.
Métodos.-
          Se trata de un artículo de revisión, donde se analizan las causas de la polifarmacia y de su mantenimiento. El objetivo básico de los autores es el aprendizaje de lo que denominan “desprescribir”. Este verbo no existe en la Real Academia de la Lengua Española, pero puede ser válido como vocablo que exprese el logro de un hábito que juzgan como necesario para la práctica clínica: suspender todos los agentes que no sean fundamentales en el proceso asistencial del paciente.
Definen la polifarmacia como la prescripción de 5 ó más fármacos. Y polifarmacia intensa si son 10 ó más. El riesgo más alto de efectos adversos está adscrito a los cambios fisiopatológicos que ocurren en la vejez y que alteran la respuesta farmacodinámica y farmacocinética de cada fármaco. También, a las interacciones entre ellos que en muchos casos no son bien conocidas.
Resultados.- 
En los países bien desarrollados del área occidental 30 % ó más de los pacientes > de 65 años tiene polifarmacia. Esta cifra es aún más alta en > de 80 años y en ancianos institucionalizados por demencia. Entre un 20-50 % de los fármacos pueden estar prescritos inapropiadamente. Está bien demostrado que el número de fármacos es el mejor marcador de daño iatrogénico. Y lo es, de un modo directo y continuo. Se propone que en cada consulta, ingreso o alta hospitalaria se revise y reescriba el tratamiento completo de cada paciente como un elemento básico de la historia clínica.
En los comentarios de esta revisión, ciertamente original, se destacan datos concretos y las barreras que dificultan el proceso de “desprescribir”.

Comentario:

1) En una revisión sistemática sobre estudios de suspensión de fármacos en > de 65 años se verificó que un 20-100% de los agentes antihipertensivos, fármacos psicotrópicos y bezodiazepinas podrían ser suspendidos sin consecuencias negativas. La retirada de estos dos últimos grupos mejoraba las funciones psicomotoras y cognitivas y se asociaba a una reducción de las caídas. El estudio Australian National Blood Pressure demostró que un 37 % de participantes permanecía normotenso al cabo de un año de retirar la medicación antihipertensiva (Nelson et al, BMJ 2002).
2) Ejemplos de innecesaria continuación de fármacos: nitratos tras dolor torácico sin evidencia de enfermedad coronaria. Inhibidores de la bomba de protones como gastroprotectores por polimedicación no claramente gastroerosiva. O no retirarlos tras una prescripción fugaz de AINES. O mantenerlos porque se ha hecho una indicación no pocas veces dudosa de AAS (prescripción en cascada). Risperidona tras un episodio antiguo de agitación en pacientes con demencia. Bifosfonatos mantenidos por periodos mayores de cinco años. Diuréticos para eliminar los edemas secundarios a antagonistas del calcio. Ivabradina en angina estable. Betabloqueantes en asma bronquial o alfabloqueantes en pacientes con hipotensión ortostática.
3) Los marcadores de riesgo elevado ligado a la polifarmacia son: número de fármacos, edad > 80 años, deterioro cognitivo, elevada comorbilidad, prescripción por múltiples especialistas e historia de ausencia de adherencia. Los ancianos son especialmente vulnerables a AINES, benzodiazepinas, opioides, psicotrópicos, hipoglucemiantes, digoxina, anticoagulantes y anticolinérgicos. Un ejemplo, bien conocido, de muy alto riesgo es la asociación de AINES, diuréticos e IECAS o ARA II sobre todo si existe enfermedad renal crónica.
4) En ancianos frágiles con HTA y/o con diabetes debe evitarse un agresivo control de estos procesos porque pueden influir muy negativamente los episodios de hipotensión o hipoglucemia. En > 80  años no es segura el inicio de la terapéutica antihipertensiva con valores de PAS < 160 mmHg. En viejos muy frágiles el umbral para tratar la HTA podría ser PAS ≥ 180 mmHg. Debería contemplarse la disminución del tratamiento e incluso su retirada si la PAD es < 70 mmHg o si existe hipotensión ortostática. La fragilidad la relaciona, sobre todo, con polifarmacia, comorbilidades y velocidad de marcha (Muller et al Hypertension 2014).  
5) Las barreras para “desprescribir” tienen relación con a) limitación del tiempo en las consultas; b) complejidad del paciente; c) proceso asistencial fragmentado en múltiples facultativos; d) información incompleta sobre el tratamiento real del paciente y sobre intolerancias previas; e) predominio en la comunidad médica, de actitudes más favorables a la prescripción de fármacos que a su discontinuación; prevalece el temor a su retirada, sobre el miedo a sus frecuentes efectos adversos quizá por desconocimiento sobre el balance riesgo-beneficio; f) presión que suponen las recomendaciones de las distintas Guías de seguimiento clínico. Se olvida que tales Guías son menos aplicables a ancianos que tienen comorbilidad elevada y polifarmacia. Los estudios en los que basan sus directrices han excluido a este tipo de pacientes.
6) Proponen estrategias para favorecer la “desprescripción” en la población indicada. Desarrollar programas de formación (cursos, seminarios, websites etc) sobre indicación adecuada de fármacos, efectos adversos, evaluación tras su retirada etc. Inclusión en las Guías de práctica clínica de recomendaciones específicas sobre ancianos y pacientes con comorbilidad múltiple; expresar claramente la escasa evidencia de muchos fármacos y de sus interacciones; explicitar que la prescripción de ciertos agentes puede entrañar mayor riesgo que beneficio.
7) Limitaciones. Ausencia, con muchos fármacos, de estudios de diseño específico y seguimientos a corto y largo plazo para conocer mejor los efectos positivos o negativos de su suspensión. También, en que circunstancias  o escenarios clínicos la retirada podría conferir un efecto desfavorable o incluso irreversible. Un proceso mal controlado de “desprescribir” podría afectar a fármacos esenciales o inducir a los propios pacientes a su retirada.
Conclusiones.-
El uso inadecuado de fármacos está incrementándose paulatinamente en la creciente población de ancianos y está asociada a daño iatrogénico no siempre bien reconocido. La comunidad médica necesitaría incorporar las actitudes de “desprescripción” a su práctica clínica habitual

Cita original:
Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015; 175: 827-34

Último modificado: 16 julio, 2017