Objetivos de control de la PA en embarazadas con hipertensión arterial

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.-  
Apenas se han publicado estudios randomizados sobre el tratamiento de la HTA en el embarazo. Por esta razón, existe una gran controversia sobre la necesidad de tratar la HTA no grave (PA < 160/110 mmHg). También, sobre el objetivo de control más o menos estricto.
Métodos.-
Es un estudio randomizado, abierto, multicéntrico e internacional. Participaron 16 países y fue dirigido por la Universidad British Columbia de Canadá. Incluyó a mujeres entre las semanas 14 y 34 de gestación que tenían o bien HTA crónica sin proteinuria (75 % de los casos) o bien HTA gestacional  (25 %).
Se excluyeron los casos con PA ≥ 160/110 mmHg, proteinuria > 0,3 g/24 h o cociente proteínas (mg/dia)/creatinina (g/d) {a name=”OLE_LINK2″ id=”OLE_LINK2″>{a name=”OLE_LINK1″ id=”OLE_LINK1″>≥ 263 o tira reactiva ≥ ++.  Se recomendó la prescripción de labetalol como fármaco de primer escalón
El objetivo de control se estableció sólo sobre la PAD. Dos grupos, uno con control denominado estricto (reducción hasta 85 mmHg) y otro menos riguroso (reducción hasta 100 mmHg).
El objetivo primario fue una variable compuesta por 1) embarazo fallido (aborto, feto muerto o muerte neonatal) y 2) necesidad de cuidados intensivos neonatales durante más de 48 horas. El objetivo secundario fue la presencia de complicaciones maternas graves (preeclampsia añadida, HTA grave, ictus, fracaso renal, edema pulmonar, abruptio placentae y síndrome HELLP).
Resultados.-
El número total de casos analizados fue de 987. Edad media 34 años. Basalmente, la media de PA fue 140/92 mmHg y la media, al inicio, de la semana de gestación 24. Nulíparas el 33%. Obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) el 49 %.
Las variables del objetivo primario fueron similares entre las 493 mujeres adscritas al control menos estricto y las 488 asignadas a un control riguroso (31,4 % vs 30,7 % respectivamente. OR 1,02; IC 95% 0,77-1,35). La proporción de complicaciones maternas graves también fue similar (3,7 % vs 2,0 % respectivamente; OR 1,74; IC 95% 0,79-3,84). Esto ocurrió pese a que la PAD en el grupo con control menos estricto fue 4,6 mmHg más alta y la PAS 5,7 mmHg. Y también pese a que la proporción de casos con HTA grave apareció en el 40,6 % de las mujeres de las mujeres con control no riguroso vs el 27,5 % en las asignadas al control estricto (p< 0,001). No se observó un menor peso en los recién nacidos con  un mejor control de la HTA.
Conclusiones.-   
     Las mujeres con HTA en el embarazo adscritas a un control riguroso de la PA tienen la misma proporción de embarazos fallidos y morbilidad neonatal grave que las mujeres con un control no estricto. Sin embargo presentaron una frecuencia inferior de HTA grave.

Comentario:

La HTA se presenta aproximadamente en el 10% de todas las gestaciones y es una de las causas principales de morbimortalidad materna y fetal. Su incidencia está aumentando en los últimos años, probablemente en relación con un incremento en la prevalencia de factores predisponentes como la obesidad y, en los países desarrollados, el aumento de la edad en las primigestas (Bateman et al. AJOG 2012). La forma más común (4-6 %) es la HTA gestacional que es la que aparece tras la semana 20 y no cursa con proteinuria. La HTA crónica (1-2 %) es la que ya existe antes del embarazo o se descubre antes de la semana 20 del mismo. Casi siempre corresponde a HTA esencial.
          El objetivo de control de la HTA en el embarazo ha sido un tema de continuo debate. En  una parte se han situado los que promueven un objetivo similar al de la población general (<140/90 mmHg e incluso inferiores). En otro los que consideran que bastaría conseguir valores de PA < 160/110 mmHg pues un control más riguroso puede retrasar el crecimiento fetal intrauterino y favorecer un peso bajo  de los recién nacidos (von Dadelszen et al. Lancet 2000).
          Con este panorama la mayor parte de  las evidencias expresadas en las Guías sobre HTA y embrazo son de grado de C. Sobre los objetivos de control, y fármacos más eficaces apenas hay estudios de diseño adecuado. Sólo hace menos de un año Abalos et al publicaron un metanálisis que incluyó 29 estudios y 3.350 mujeres obteniendo resultados parecidos a los aquí expresados (Cochrane Database Syst Rev 2014). Hubo un descenso en la incidencia de HTA grave pero este hecho no se asoció con una reducción de la preeclampsia añadida, de otras complicaciones maternas graves, ni de la mortalidad perinatal.
Parece evidente que una HTA ligera-moderada mantenida durante sólo algunas semanas en mujeres jóvenes y sin patología vascular previa no debe asociarse con una mayor morbilidad materna, ni neonatal. Este hecho no puede juzgarse como sorprendente y da la razón al grupo, compuesto mayoritariamente por médicos obstetras, que siempre mantuvo una actitud opuesta a la necesidad de fármacos antihipertensivos.
El trabajo tiene no pocas limitaciones. Sólo es válido para mujeres con HTA crónica o gestacional. Pero no puede ampliarse a casos con preeclampsia o eclampsia en el momento del inicio del tratamiento. Sólo se analizó la PA casual. También en el embarazo la PA medida por MAPA es más fiable. Se eligió el labetalol como agente de primer escalón aunque  su efectividad tiene menos soporte que la alfa-metildopa. Sorprende que pese a la indicación en protocolo sólo lo recibieran 2/3 de las mujeres. Aunque es el estudio que ha incluido a un mayor número de casos sorprende la escasa aparición de efectos adversos graves. No hubo muertes maternas. La mortalidad perinatal fue muy baja (< 3 %). Los casos de ictus (n=1), edema pulmonar (n=3) o fracaso renal agudo (n=1) fueron excepcionales. Estas tan infrecuentes complicaciones impidieron que el estudio tuviese poder para mostrar diferencias. La mayoría de los casos parecen corresponder a formas  leves de hipertensión ¿Hubiese ocurrido lo mismo si se hubiesen incluido casos con preeclampsia grave o eclampsia? La respuesta a esta cuestión debería ser objeto de otro trabajo.
En resumen, un control estricto de la PA en HTA crónica o HTA gestacional, no grave, apenas ofrece beneficios para la madre y ninguno para el feto. Hemos aprendido que, al menos, no comporta riesgos para el feto o el recién nacido. El debate global sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo en el embarazo no está, ni mucho menos, cerrado.

Cita original:
Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2015; 372: 407-17

Último modificado: 16 julio, 2017