Nivel de presión arterial sistólica y mortalidad después del ictus

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes y Objetivo:  Estudios recientes sugieren la existencia de una curva en J entre presión arterial sistólica (PAS) y episodios cardiovasculares. O se conoce cual ha de ser el nivel óptimo diana de PAS. Se valoró la relación entre PAS y mortalidad tras el ictus.
Métodos: Se incluyeron adultos ≥ 20 años de edad, con antecedentes autoreferidos de ictus, en el National Health and Nutrition Examination Surveys entre 1998 y 2004, con valoración de mortalidad en el año 2006. El nivel de PAS fue categorizado como bajo a normal ( < 120 mm Hg mm Hg), normal ( 120-140 mm Hg) y elevado (≥ 140 mm Hg). Se valoró mediante análisis de riesgo de Cox, la relación entre PAS basal y la mortalidad total y vascular.
Resultados: De 31.126 adultos participantes, 455 refirieron haber padecido un ictus y sus lecturas de PA: El 19% tenía una PA baja a normal, el 41% normal y el 50% tenía una PAS elevada. Dos años después de la {a name=”_GoBack” id=”_GoBack”>valoración, el grupo con presión arterial baja a normal presentó una tendencia a mayor mortalidad total (11,5%), comparado con las tasas de mortalidad del 8,5% y del 7,5% en los grupos con presión arterial sistólica normal  y elevada, respectivamente. Se observaron patrones similares en la relación con la mortalidad vascular. Después de ajustar por covariables, en comparación con el grupo con presión arterial sistólica elevada, el grupo con presión arterial sistólica baja a normal presentó una mortalidad total más elevada (razón de riesgo ajustada de 1,96; IC 95% 1,13-3,39; p=0,017) y una tendencia a mayor mortalidad vascular (razón de riesgo ajustada de 2,08; IC 95% 0,93-4,68; p= 0,075). En comparación con el grupo con presión arterial sistólica normal, el riesgo de mortalidad total y vascular, el grupo con presión arterial baja a normal, presentó una tendencia a mayor mortalidad total y vascular, pero sin alcanzar la significación estadística.
Conclusiones: Después de un ictus, y en relación con la PAS elevada, el grupo con PAS en el rango baja a normal se asoció con una mayor mortalidad.

Comentario:

Diversos estudios observacionales y ensayos clínicos han mostrado un beneficio del tratamiento antihipertensivo, iniciado tras la fase aguda, en la prevención secundaria del ictus.  Dos revisiones sistemáticas de los distintos ensayos clínicos realizados  han mostrado que diversos fármacos antihipertensivos produjeron una reducción en la recurrencia del ictus y otros episodios cardiovasculares, y que la magnitud de la reducción en el riesgo de ictus está relacionada con la reducción de la PA sistólica . No obstante, queda por resolver cual debe ser la meta terapéutica, tras la fase aguda del ictus,  pues un descenso de la PA sistólica por debajo de 130 mm Hg no  parece estar indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. En el  estudio  SPS3  se compararon dos objetivos terapéuticos para la PA sistólica: 130-149 mm Hg frente a una PA sistólica < 130 mm Hg en pacientes con infarto lacunar reciente confirmado por resonancia magnética nuclear. Se observó una reducción no significativa  (HR 0,81, IC 95% 0,64-1,03) en la tasa de recurrencia total del ictus, siendo significativa la reducción de ictus hemorrágicos.  No obstante estos datos no pueden ser extrapolados a otros infartos cerebrales más extensos, y un estudio reciente ha mostrado que un descenso intenso de la PA sistólica (< 120 mmHg) se asoció a un peor pronóstico a los 5 años de seguimiento.
En el estudio aquí comentado, basado en datos del National Health and Nutrition Examination Surveys, se evaluaron 455 sujetos que habían padecido un ictus, y de los que se disponían de sus lecturas de PA  a los 2 años de haber sufrido el ictus,  tras ajustar por otras covariables, se observó que una mayor mortalidad en el grupo con PA normal baja respecto a los que presentaban cifras de PA más elevadas.   Con la evidencia actualmente disponible y siguiendo las recomendaciones de las guías más recientes, podemos hacer las siguientes recomendaciones:
1/ El objetivo terapéutico es reducir la PA sistólica a < 140 mm Hg y la PA diastólica a < 90  mm Hg  .
2/ Para los pacientes con infarto lacunar reciente, podría ser razonable reducir la PA sistólica a < 130 mm Hg .
3/ En caso de presencia de oclusión o estenosis carotidea o intracraneal severa, podría estar indicado mantener cifras de presión arterial por encima de estos límites, individualizando en cada caso, dado el riesgo de provocar isquemia transitoria por baja perfusión.

Cita original:
Lin MP, Ovbiagele B, Markovic D, Towfigfhi A. Systolic blood pressure and mortality after stroke. Stroke 2015;46:1307-1311

Último modificado: 16 julio, 2017