Intensificación del tratamiento antihipertensivo en sujetos que han padecido un ictus con una presión arterial no controlada

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes y objetivo: Se examinó la presión arterial 1 año después del alta del ictus y su asociación con la intensificación del tratamiento.
Métodos:  Se examinó la presión arterial sistólica (PAS)  estratificada al alta ( PAS ≤140, 141-160, o > 160 mm Hg) en una cohorte nacional de Veteranos dados de alta después de un ictus isquémico agudo. Se definió como oportunidades de tratamiento antihipertensivo, cifras tras el alta  de PAS > 160 mm Hg o repetidas > 140 mm Hg. La intensificación del tratamiento fue definida como la proporción entre oportunidades de tratamiento mediante cambios en el tratamiento antihipertensivo ( rango, 0%-100%, donde el 100% indica que cada elevación de la PAS conllevó siempre un cambio en la medicación.
Resultados: Entre 3.153 pacientes con ictus isquémico, el 38% presentó ≥ 1 elevación de la PAS tributaria de intensificación de tratamiento durante el primer año del ictus. El treinta  por ciento de los pacientes dados de alta con una  PAS ≤140 mm Hg al alta,  tuvieron una media de 1,93 oportunidades de intensificación del tratamiento, el cual se realizó en el 58% de las visitas tributarias de cambio en la medicación. El cuarenta y siete por ciento de los pacientes dados de alta con PAS entre 141 y 160 mm Hg tuvieron una media de 2,1 oportunidades de intensificación del tratamiento, y el cambio se hizo solo en  el 60% de de dichas  visitas.  El sesenta y tres por ciento de los pacientes que fueron dados  de alta con una PAS > 160 mm Hg  , tuvieron  una media de 2,3 oportunidades, se hicieron cambios en el tratamiento solo en el 65% de las visitas.
Conclusiones:  Los pacientes dados de alta con una PAS ≥ 160 mm Hg presentaron numerosas oportunidades para mejorar el control de la hipertensión. Los esfuerzos en prevención secundaria del ictus deben focalizase en el inicio y revisión del tratamiento antihipertensivo antes del alta tras un episodio agudo de ictus, en el manejo de la medicación antihipertensiva y su titulación, y en el asesoramiento sobre adherencia de la medicación antihipertensiva.

Comentario:

En España, el ictus representa la primera causa de mortalidad en las mujeres  y la segunda en los hombres, siendo una causa importante de incapacidad, y por otra parte, es uno de los factores que contribuye al desarrollo de alteración de la función cognitiva y demencia..
Los pacientes con ictus presentan un elevado riesgo de sufrir nuevas recurrencias o aparición de otros eventos cardiovasculares o de mortalidad cardiovascular. Es especialmente importante implantar medidas de prevención, porque se ha observado que los ictus recurrentes tienen peor pronóstico, con una mayor mortalidad hospitalaria y una menor frecuencia de ausencia de limitación al alta. La HTA es el factor más importante susceptible de intervención: su relación con el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares ha sido bien establecida en diversos estudios poblacionales así como en estudios de intervención.  Desgraciadamente el grado de control de la misma tras la fase aguda del ictus dista de ser óptimo, y el grado de control global de los distintos factores de riesgo en la prevención secundaria del ictus es muy bajo, e inferior al observado en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria por lo que nos queda mucho por mejorar.
En el trabajo aquí comentado, estudio retrospectivo llevado  a cabo en 3.153 pacientes que habían sido ingresados por un episodio de ictus isquémico, la presión arterial sistólica (PAS)  al alta era ≤ 140 mm Hg en 1.973 (62,6%), mientras que 819 (26,0%) presentaron una PAS entre 141-160 mm Hg y 361 pacientes (11,4%) tenían una PAS > 160 mm Hg. A pesar de las inevitables limitaciones de todo trabajo retrospectivo, entre los hallazgos más importantes de este trabajo, habría que destacar:
1/ Un porcentaje importante de pacientes fueron dados de alta con cifras de PA no controladas (≥ 140 mm Hg) y por otra parte, la trayectoria de la PAS tras el alta fue muy influenciada por las cifras de PAS al alta, por lo que debe optimizarse el control de la PA antes del alta.
2/ Durante el seguimiento hubo diversas oportunidades para mejorar el control de la PAS por presentar cifras elevadas y en un porcentaje elevado  de las ocasiones no se realizó una adecuada intensificación del mismo
Obviamente, dado el tipo de estudio, retrospectivo, con las limitaciones que ello conlleva, no permite analizar las posibles causas de la no intensificación del tratamiento antihipertensivo: Se disponía de MAPA-24h en las que los sujetos presuntamente no controlados presentaban una PA bien controlada?, Presentaban episodios de hipotensión ortostática o de otras situaciones clínicas que justificaran la no intensificación del tratamiento, o bien se trata como me temo de inercia terapéutica? Por otra parte, hubiese sido interesante conocer el grado de control de los otros factores de riesgo cardiovascular mayores en estos sujetos.

Cita original:
Greisenegger S, Segal HC, Burgess AJ, Poole DL, Mehta Z, Rothwell PM. Hypertension treatment intensification among stroke survivors with uncontrolled blood pressure. Stroke 2015;46:465-470

Último modificado: 16 julio, 2017