Hipertensión arterial resistente en pacientes con trasplante renal. Datos obtenidos mediante MAPA de 24 horas

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Rafael Marín 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes.-
Un 75-90 % de los pacientes con trasplante renal (TR) tienen HTA. Su ausencia de control afecta a la supervivencia del trasplante y a la aparición de patología CV. En la población general el riesgo CV es mayor cuando existe HTA resistente. En pacientes con TR apenas existen estudios sobre su prevalencia y significado. Todavía son más escasos con datos  obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas.
 Métodos.-
          Estudio multicéntrico, observacional y de corte transversal. Incluyó a 868 pacientes con selección no randomizada, injerto funcionante al menos durante un año, edad 30 ml/min/1,73 m2. Los criterios de exclusión fueron estenosis de la arteria renal del injerto, potasio < 3,5 mEq/L, síndrome de apnea del sueño y presencia de hiperparatiroidismo.
La MAPA) durante 24 horas se obtuvo con dispositivos Spacelabs 90207. Definición de la HTA Resistente con MAPA: valores medios de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg pese a la combinación de tres agentes a dosis plenas uno de ellos diurético. Con PA casual la definición fue la misma. Se consideró que existía HTA resistente verdadera cuando tanto la PA casual como la de 24 horas mediante MAPA eran ≥ 130/80 mmHg.
Resultados.- 
          La edad media fue de 53 años. El tiempo medio transcurrido desde el TR 5,5 años. La media de la PA casual fue de 140 ±18 / 80 ±10 mmHg. La PA media de 24 h con MAPA fue 132 ±14 / 77 ±9 mmHg. La PA media diurna 133 / 79 mmHg y la nocturna 128 /73 mmHg. Un 80 % de pacientes fueron no-dippers. El FGe medio fue de 55 ml/min/1,43 m2.
          Con PA casual un 23,5 % de pacientes tenían HTA resistente. Mediante MAPA sólo el 19 % de los casos fueron clasificados como HTA resistente (HTA resistente verdadera)
Un 73 % de los casos tuvieron PA ≥ 130/80 mmHg con PA casual y también con la media de 24 h por MAPA. El 27 % restante tenia valores con MAPA 24 < 130/80 mmHg y fueron considerados como HTA resistentes de bata blanca. Los pacientes con HTA resistente verdadera tenían una edad más avanzada, predominio de varones y mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, diabetes, IMC e hipercolesterolemia. También, una prevalencia más alta de patología CV, peor función renal del injerto y una mayor prescripción de corticoides.
Conclusiones
          El estudio demuestra una prevalencia alta de HTA resistente verdadera en pacientes con TR y verifica que está asociada con un riesgo CV elevado y un mayor grado de insuficiencia renal.

Comentario:

La prevalencia de HTA resistente se ha estimado en un 5-30 %. Cuando se descartan causas secundarias, se asegura la adherencia terapéutica y se confirman los valores altos de PA (> 140/90 mmHg) mediante MAPA de 24 h, dicha prevalencia es del 10-12 %. 
En hipertensos con enfermedad renal crónica (ERC) clásicamente se ha recomendado el descenso de la PA a valores 30 mg/g  (Wheeler et al. Guía KDIGO Kidney Int 2013) ó < 300 mg/g (Guía ESH/ESC 2013. Mancia et al. J Hypertens 2013).  Hoy en día se tiende a ser más flexible e incluso en el JNC-8 se ha propuesto que sea < 140/90 mmHg en todos los pacientes con ERC.
No se ha establecido una definición de HTA resistente mediante MAPA. El estudio del Registro Español de MAPA de 24 h. representa la aproximación más importante al tema (de la Sierra et al. Hypertension 2011). Los autores adoptaron la definición propuesta en este estudio. Las dudas sobre su adecuación para los pacientes con TR son importantes porque no hay publicaciones previas. En cualquier caso son pacientes con ERC y la mayoría tienen valores elevados de albuminuria.
El estudio demuestra la asociación con una mayor prevalencia de patología CV, que es similar a la observada en población general con HTA resistente. La relación negativa con la función renal ya había sido mencionada en el estudio de De Nicola et al (J Am Coll Cardiol 2013), la única publicación con MAPA sobre HTA resistente en pacientes con ERC. Este trabajo incluyó a 436 pacientes ERC estadios 2-4, FGe 43 ml/min/1,73 m2 y edad media de 65 años. Aquí la definición de HTA resistente fue una media de PA de 24 horas> 125/75 mmHg.  La prevalencia de HTA resistente verdadera fue del 23 %, similar a la del presente trabajo, sobre todo si se tiene en cuenta que aunque tenían mayor edad no estaban recibiendo esteroides.
          Este es el primer estudio publicado sobre HTA resistente en pacientes con TR obtenido mediante datos de PA casual y de MAPA de 24 horas. Este es su principal mérito. También, la amplitud de la muestra analizada  y su diseño multicéntrico. Sin embargo, las limitaciones no son pequeñas. La más importante la definición de HTA resistente que fue arbitraria y se hizo coincidir la obtenida con PA casual y por MAPA. Otras definiciones de HTA resistente en población general incluyen la necesidad de 4 ó más fármacos aunque la PA esté controlada. La más reciente, la ausencia de control a pesar de utilizar ≥ 5 agentes incluyendo clortalidona y un antialdosterónico (Dudenbostel et al. Hypertension 2015 May 18.Epub ahead of print). Los resultados sobre morbilidad CV y renal deben contemplarse con cautela por ser un estudio observacional, de corte transversal y con pacientes elegidos no aleatoriamente.
          En el futuro debería definirse la HTA resistente con los valores de MAPA de 24 horas y delimitar si los pacientes con ERC necesitan unos valores diferentes. La necesidad de incluir un antialdosterónico es problemática en pacientes con ERC y todavía más en los casos con TR. 
          El presente trabajo abre perspectivas para incluir la MAPA de 24 horas en el seguimiento de hipertensos con TR. La elevada prevalencia de HTA resistente y de no dippers puede orientar y mejorar su terapéutica antihipertensiva. Los futuros estudios deben tener un diseño prospectivo, una selección rigurosa de los casos y una definición contrastada de HTA resistente.

Cita original:
Arias-Rodríguez M, Fernández-Fresnedo G, Campistol JM, Marín R, Franco A, Gómez E et al. Prevalence and clinical characteristics of renal transplant patients with true resistant hypertension.
J Hypertens 
2015; 33: 1074-81

Último modificado: 16 julio, 2017