Grado de anticoagulación en España: una tozuda realidad

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Mariano de la Figuera 01/01/2015

Resumen:

Estudio ANFAGAL (ANticoagulación en pacientes con Fibrilación Auricular en el ámbito de atención primaria de GALicia)
El objetivo de este estudio fue analizar el grado de control de la anticoagulación con fármacos AVK en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), en seguimiento por atención primaria en Galicia y si la determinación por número de controles es comparable al Rosendaal para estimar el tiempo en rango terapéutico.
Para ello, se diseñó un estudio transversal que incluyó a pacientes > 65 años, diagnosticados de FANV, anticoagulados con AVK durante al menos 1 año. Se consideró buen control cuando el tiempo en rango terapéutico era > 65% calculado por Rosendaal o 60% estimado por el número de controles.
Se incluyeron 511 pacientes (53,0% mujeres; media de edad, 77,8 ± 0,6 años). El 41,5% de los pacientes tenían en rango terapéutico menos del 60% de los controles realizados y el 42,7% mostró un tiempo en rango terapéutico calculado por la fórmula de Rosendaal < 65%. En el grupo de pacientes con mal control, se observó mayor número de fármacos (6,8 ± 0,4 frente a 5,7 ± 0,3; p < 0,0001), mayor prevalencia de enfermedad renal (el 24,3 frente al 17,0%; p = 0,05) y mayor puntuación en la escala HAS-BLED (3,8 ± 0,1 frente a 2,5 ± 0,1; p < 0,0001). El punto de corte del 60% para el número de controles mostró sensibilidad y especificidad del 79,4 y el 86,7%, respectivamente, con un área bajo la curva de 0,92 (intervalo de confianza del 95%, 0,87-0,97).
Los autores concluyen que en el ANFAGAL, más del 40% de los pacientes anticoagulados no alcanzan el mínimo tiempo en rango terapéutico para beneficiarse de este tratamiento. Las variables que influyen en el peor control son la enfermedad renal y el alto riesgo de hemorragia cerebral. Ambos métodos de estimación son comparables.
Estudio PAULA (Perspectiva Actual de la sitUación de la anticoaguLación en la práctica clínica de Atención primaria)
El objetivo principal de este estudio fue conocer la situación actual del control de la anticoagulación en pacientes con FANV tratados AVK en atención primaria en España.
Se trata de un estudio observacional transversal/retrospectivo y multicéntrico de ámbito nacional. Se incluyó a pacientes con FANV en tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante el último año atendidos en las consultas de atención primaria. Se registraron los valores de la razón internacional nomalizada (INR) durante los últimos 12 meses. El grado de control de la anticoagulación se determinó mediante el tiempo en rango terapéutico, tanto por el método directo (mal control < 60%) como por el método de Rosendaal (mal control < 65%).
Se evaluó a 1.524 pacientes (media de edad, 77,4 ± 8,7 años; 48,6% mujeres; el 64,2% en fibrilación auricular permanente; media de CHADS2, 2,3 ± 1,2; de CHA2DS2-VASc, 3,9 ± 1,5, y de HAS-BLED, 1,6 ± 0,9). El número medio de determinaciones de la INR registradas por paciente fue 14,4±3,8. El 56,9% de los pacientes tenían un adecuado control por la INR según el método directo y el 60,6% según el método de Rosendaal. En el análisis multivariable, fueron predictores de mal control de la INR el sexo femenino, los hábitos dietéticos que pudieran afectar a la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, la polimedicación y los antecedentes de INR lábil.
Por lo tanto, el 40%, aproximadamente, de los pacientes con FANV anticoagulados con AVK en atención primaria en España presentan un control de la anticoagulación inadecuado durante los 12 meses previos (43,1% por el método directo y 39,4% por el método de Rosendaal)
Estudio CALIFA (CALldad de la Anticoagulación y comorbilidades asociadas en pacientes con Fibrilación Auricular no valvular en consultas de cardiología)
Este estudio tuvo como objetivo analizar la prevalencia de mal control de la anticoagulación con AVK en pacientes con FANV atendidos en consultas de cardiología de España y tratar de establecer sus factores asociados.
Se incluyeron 1.056 pacientes consecutivos vistos en 120 consultas de cardiología entre noviembre de 2013 y marzo de 2014. Se analizó la razón internacional normalizada (INR) de los 6 meses previos a la inclusión, calculando la prevalencia de mal control de la anticoagulación, definida como un tiempo en rango terapéutico < 65% según el método de Rosendaal.
Las mujeres representaron 42% y la media de edad global fue de 73,6 ± 9,8 años. La prevalencia de mal control de la anticoagulación fue del 47,3%. El tiempo medio en rango terapéutico fue de 63,8 ± 25,9%. Se asociaron independientemente con mal control de la anticoagulación: la insuficiencia renal (odds ratio = 1,53; intervalo de confianza del 95%, 1,08-2,18; p = 0,018), la toma habitual de antiinflamatorios no esteroideos (odds ratio = 1,79; intervalo de confianza del 95%, 1,20-2,79; p = 0,004), el tratamiento con antiagregantes (odds ratio = 2,16; intervalo de confianza del 95%, 1,49-3,12; p < 0,0001) y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina II (odds ratio = 1,39; intervalo de confianza del 95%, 1,08-1,79; p = 0,011).
Los autores concluyen que la prevalencia de mal control de la anticoagulación con AVK en consultas de cardiología en España es alta. Los factores asociados al mal control son la insuficiencia renal, la ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideos, el uso de antiagregantes y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina II.

Comentario:

A pesar de las diferencias metodológicas de los 3 estudios aquí resumidos, especialmente en lo que hace referencia a la muestra de pacientes incluidos, los resultados son bastante coincidentes: un elevado porcentaje de pacientes (alrededor del 40% o superior) tratados con AVK (en la mayoría de los casos con Acenocumarol) con el objetivo de prevenir el tromboembolismo, no están suficientemente protegidos de esta, en ocasiones, devastadora complicación. Las poblaciones incluidas en el ANFAGAL y PAULA, ambos en Atención Primaria, si bien son numéricamente diferentes, se asemejan en relación con la media de edad (77 años) y el porcentaje de mujeres incluidas, mientras que en el CALIFA en consultas de Cardiología son algo más jóvenes (73 años) y mayor predominio de hombres. Los tres estudios tienen las limitaciones de los registros retrospectivos y, posiblemente algún sesgo de selección al haber excluido a pacientes más complejos, pero no invalidan unos resultados que reflejan la práctica clínica habitual.
Sin duda, sería interesante extenderse en las posibles causas de este porcentaje tan elevado de pacientes con un deficiente control del tratamiento anticoagulante con AVK. En este sentido, los 3 estudios han analizado los factores asociados al deficiente control del tratamiento anticoagulante, entre ellos, el ser mujer, la presencia de comorbilidades, como la presencia de enfermedad renal crónica, las interacciones con alimentos y fármacos (polimedicación, en general), el consumo elevado de alcohol, una elevada puntación en la escala de sangrado HASBLED y, en el caso del CALIFA el no recibir Antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAII), hecho de difícil explicación. Es obvio que algunos de estos factores no son fácilmente modificables. Sin embargo, también podría haber otras razones que dificultan un mejor control del tratamiento con AVK: ¿puede ser un problema de cumplimiento terapéutico?,¿podría tratarse de un problema inherente de los AVK, como si tuvieran un techo terapéutico? ¿no hay nada que objetar al Acenocumarol, el fármaco más utilizado en España, al que, por cierto y a pesar de no disponer de ensayos clínicos con variables “duras” como la incidencia de tromboembolismo, se le atribuyen los mismos beneficios que a la Warfarina? ¿Puede optimizarse aún más el tratamiento con AVK? ¿El cambio a un{a name=”_GoBack” id=”_GoBack”> Anticoagulante Oral Directo /ACOD (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán) no se lleva a cabo cuando están indicados?.
En el estudio CALIFA (consultas de Cardiología) se preguntó a los médicos participantes cuál sería su actitud a partir de la visita en la que se incluyeron los pacientes, en función de los valores de TRT (Tiempo en Rango Terapéutico por el método de Rosendaal). Cuando el valor era > 65% la mayor parte se inclinaron a mantener el tratamiento con AVK, optimizando, si cabe, el control de la anticoagulación (87% de las respuestas). Sin embargo, cuando el valor de TRT era < 65%, casi la tercera parte también se inclinaban por esta actitud “conservadora” (algunos lo llamarían “inercia terapéutica”),  mientras el 67% apostaban por un cambio a alguno de los “nuevos anticoagulantes” (NACO). 
Por lo tanto, lo que es pertinente es proponer alternativas efectivas que permitan que estos pacientes sigan protegidos de las complicaciones tromboembólicas. Como bien señalan los autores de los 3 estudios las estrategias deben incluir una mejor identificación e intervención (cuando sea posible) de los factores asociados a la dificultad de control del INR con AVK, una mejor organización asistencial del control y la monitorización de los AVK y una mayor utilización de los nuevos Anticoagulantes Directos (antes NACO’s ahora ACOD’s) en los casos indicados. Sobre estos -“ya no tan nuevos”- fármacos, no me cabe duda que una parte de la posible inercia terapéutica en la que los médicos clínicos podemos incurrir al no prescribirlos (básicamente por su controvertida relación coste-efectividad) tenga su origen en una “inercia de la propia Administración” y de algunos profesionales que apoyan y monitorizan sus decisiones, para que estos eficaces y seguros ACOD’s no sean más utilizados, con el perjuicio que ello supone para los pacientes con FANV mal controlados con AVK.

Cita original:
Cinza Sanjurjo S, Rey Aldana D, Gestal Pereira E, Calvo Gómez C. Evaluación del grado de anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular en el ámbito de atención primaria de Galicia. Estudio ANFAGAL. Rev Esp Cardiol. 2015;68:753-60.
Barrios V, Escobar C, Prieto L, Osorio G, Polo J, Lobos JM, et al. Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primar

Último modificado: 16 julio, 2017