Efectos de la reducción intensa de la presión arterial y su relación con la enfermedad cardiovascular y renal: Revisión sistemática y metanálisis

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes: Las guías recientes de hipertensión han modificado las recomendaciones previas sobre la meta terapéutica en el tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes de riesgo elevado, como aquellos con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, o diabetes. Este cambio representa incertezas sobre si las estrategias de un descenso más intenso de la presión arterial se asocian con una mayor reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores o renales. El objetivo fue valorar la eficacia y seguridad de las estrategias de descenso más intenso de la presión arterial.
Métodos: Para esta revisión sistemática metanálisis  actualizado, se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, Embase y biblioteca Cochrane de los ensayos clínicos publicados entre el 1 de Enero de 1950 y el 3 de Noviembre de 2015. Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados, controlados, con al menos 6 meses de seguimiento, en los que los participantes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de reducción más intensa de la presión arterial frente a una estrategia de descenso menos intenso, con diferentes metas terapéuticas, o con diferentes cambios de la presión arterial respecto a la basal. No se utilizó ninguna restricción respecto a edad o idioma. Se hizo un metanálisis del efecto del descenso  de la presión arterial sobre  la reducción en el riesgo relativo (RR) de episodios cardiovasculares  mayores (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca, o mortalidad cardiovascular, separados o combinados) y sobre la mortalidad cardiovascular y total, enfermedad renal terminal, y efectos adversos, así como sobre albuminuria y progresión de la retinopatía en los ensayos clínicos realizados en diabéticos.
Hallazgos: Se identificaron 19 ensayos clínicos, incluyendo 44.989 participantes, en los cuales se registraron 2.496 episodios cardiovasculares mayores durante una media de seguimiento de 3,8 años (rango de 1,0-8,4 años). Nuestro metanálisis mostró que después de la asignación aleatoria, el grupo de  pacientes con tratamiento más intenso tuvo una media de presión arterial de 133/76 mm Hg, comparado con 140/81 mm Hg en el grupo con tratamiento menos intenso. El descenso más intenso de la presión arterial se asoció a una reducción del RR de episodios cardiovasculares mayores (14% {IC 95% 4-22>), infarto de miocardio  (13% {0-24>), ictus (22% {IC 10-32>), albuminuria (10% { 3-16>), y progresión de la retinopatía (19%{0-34>). Sin embargo, el tratamiento más intenso no tuvo efectos claros sobre la insuficiencia cardiaca (15%{-11 a 34>), mortalidad cardiovascular (9%{-11 a 26>), mortalidad total (9%{-3 a 19), o enfermedad renal terminal (10%{-6 a 23>). La reducción de los episodios cardiovasculares mayores era consistente en los distintos grupos de pacientes, y una descenso adicional de la presión arterial  tuvo un claro beneficio incluso en lo pacientes con una presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg  El beneficio absoluto fue mayor en los ensayos clínicos en los cuales los pacientes incluidos presentaban enfermedad vascular enfermedad renal , o diabetes. Los  efectos adversos asociados al descenso de la presión arterial más intensa se registraron en solo 6 ensayos clínicos y tuvieron una tasa de eventos del 1,2% por año en el grupo con tratamiento intenso, comparado con 0,9% en el grupo con tratamiento menos intenso  (RR 1,35 {IC 95% 0,93-1,97>). La hipotensión grave fue más frecuente en el grupo con tratamiento más intenso (RR 2,68 {IC 95% 1,21-5,89>, p=0,015), pero el exceso absoluto era pequeño (0,3% frente a 0,1% por persona-año para la duración del seguimiento).
Interpretación: El descenso más intenso de la presión arterial proporcionó una mayor protección vascular en comparación el  tratamiento entandar. En los pacientes con riesgo elevado, hubo un beneficio absoluto adicional con el descenso más intenso de la presión arterial, incluso para aquellos con una presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg. El beneficio neto del descenso más intenso de la presión arterial en los pacientes con riesgo elevado es amplio.

Comentario:

Las guías europeas previas para el manejo de la hipertensión arterial (y otras guías) habían recomendado un descenso de la presión arterial (PA) con tratamiento antithipertensivo por debajo de 130/85 mm Hg para los pacientes con enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad renal y diabetes, pero tras una nueva revisión más estricta de la evidencia disponible, se rectificó,  recomendándose un descenso de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg (ESH/ESC 2013) en dichos grupos de pacientes. Dicha decisión se debía a la falta de evidencias sobre el beneficio de un descenso más intenso de la presión arterial, en base a los ensayos clínicos publicados, y el posible riesgo observado en algunos estudios que podría conlleva un descenso más intenso de la PA (la llamada curva en jota observado en pacientes con enfermedad cardiovascular).
Esta corriente más conservadora continuó aún más con la publicación del 8ª Informe del Joint National Committee (JNC) que recomendaba un descenso de la PA < 150/90 mmHg en los sujetos mayores de 60 años. Si bien las recomendaciones de descenso de la PA por debajo de 140/90 mmH fueron ampliamente aceptadas, ésta últimas del JNC provocaron una amplia polémica en la comunidad científica, y no han sido seguida por muchos clínicos con amplia experiencia en el manejo y control de pacientes hipertensos..
La publicación del estudio SPRINT, comentado ampliamente en esta sección de artículos recientes, en el que no incluyeron sujetos con enfermedad cerebrovascular,  y la  publicación de este metanálisis, que no incluye los resultados del estudio anterior, reabren el tema de cual ha de ser la meta del tratamiento antihipertensivo en los pacientes de riesgo elevado o enfermedad cardiovascular previa. Los resultados de esta metanálisis muestra que un descenso más intenso de la PA (media de 133/76 mm Hg frente a 140/81 de media en el grupo con tratamiento estándar), se asoció a un descenso significativo en el riesgo relativo de episodios cardiovasculares mayores, infarto de miocardio, ictus, aunque no sobre la mortalidad cardiovascular o mortalidad total. Aunque dicho beneficio se produjo a expensas de un aumento de efectos adversos, incluso hipotensión grave en algunos casos, este riesgo fuer relativamente pequeño y el beneficio neto absoluto fue amplio.
Para la aplicación de esto resultados en nuestra practica clínica , debemos de tener en cuenta una serie de aspectos:
1/  Los pacientes incluidos en ensayos clínicos no representan en muchas ocasiones a los pacientes del mundo real, que son con frecuencia excluidos de muchos ensayos clínicos.
2/  Aunque los metanálisis representan teóricamente el mayor nivel de evidencia , los resultado dependerán del tipo de estudio incluidos, lo que explica las a veces frecuentes discrepancias entre distintos metanálisis.  En este metanálisis aquí comentado, se incluyeron poblaciones muy heterogénea, incluyendo pacientes con solo hipertensión arterial, pacientes con diabetes, con enfermedad renal crónica, ancianos, e incluso un estudio realizado en niños, por lo que la interpretación global de los resultado debe hacerse con mucha prudencia..
A pesar de estas limitaciones, en mi opinión los resultados del estudio SPRINT y los es este metanálisis, han de frenar al menos en parte, esta corriente excesivamente conservadora en el  tratamiento de la hipertensión arterial en sujetos mayores de 60 años, con elevada prevalencia de HTA recomendado por el 8º Informe del JNC. Por otra parte las guías y los ensayos clínicos nos ayudan en mucha de nuestras decisiones, pero no sustituyen a la dificultad y el arte de la individualización en el tratamiento del paciente concreto que tenemos en nuestras consultas.

Cita original:
Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya TR, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet November 6, 2015

Último modificado: 16 julio, 2017