Efecto de la reducción precoz de la presión arterial en el ictus isquémico

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes y Objetivo: la elevación de la presión arterial es común en la fase aguda del ictus isquémico o y la estrategia para manejar esta situación no está bien establecida.  Se realizó un metanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados, en los que se comparó la reducción activa  de la presión arterial respecto a los grupos control, en sujetos con ictus isquémico.
Métodos: Se realizó una búsqueda en Pubmed, EMBASE y Clinicaltrials.gov desde Enero 1966 a Marzo de 2015, para identificar los estudios relevantes. Se incluyeron los ensayos clínicos con reducción de la presión arterial y tratamiento iniciado dentro de los 3 primeros días del inicio del ictus respecto a los controles. El objetivo primario fue un resultado desfavorable a los 3 meses o un punto final de estudio, definido como dependía o muerte, y el objetivo secundario era la recurrencia de episodios cardiovasculares. Se calculó el riesgo relativo conjunto y el intervalo de confianza mediante un modelo de efectos de aleatorización.
Resultados: La búsqueda sistemática identificó 13 ensayos clínicos aleatorizados con 12.703 participantes, comparando la reducción temprana de la presión arterial con el grupo control.  El análisis global de los resultados mediante el modelo de efecto de aleatorización mostró que el descenso de la presión arterial en el ictus isquémico no afectó el riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses, ni el punto final del estudio (riesgo relativo de 1,04, IC 95% 0,96-1,13;p=0,35). A su vez, el descenso de la presión arterial  tuvo también un efecto neutral sobre la recurrencia de episodios cardiovasculares, así como sobre la incapacidad o muerte, mortalidad total, recurrencia de ictus, y efectos adversos graves. Este metanálisis sugiere que la reducción de la presión arterial en la fase temprana del ictus isquémico tuvo un efecto neutral en la prevención de la muerte o dependencia. 
Conclusiones: Este metanálisis sugiere que la reducción de la PA en la fase aguda del ictus tuvo un efecto neutral en la prevención de muerte o dependencia.

Comentario:

Diversos estudios observacionales y ensayos clínicos han mostrado un beneficio del tratamiento antihipertensivo, iniciado tras la fase aguda, en la prevención secundaria del ictus. Dos revisiones sistemáticas  de los distintos ensayos clínicos mostraron que diversos fármacos antihipertensivos produjeron una reducción en la recurrencia del ictus y otros episodios cardiovasculares, y que la magnitud de la reducción en el riesgo de ictus estaba relacionada con la reducción de la PA sistólica.
La elevación de la PA es frecuente en la fase aguda del ictus isquémico, teniendo lugar en 2/3 partes de estos pacientes. Esta elevación de la PA podría corresponder a hipertensión arterial no diagnosticada, así como a una respuesta neuroendocrina al estrés. A pesar de los estudios llevados a cabo en los últimos años, la evidencia es no concluyente respecto a cual sería la mejor estrategia a seguir respecto a la elevación de la presión arterial (PA) en la fase aguda del ictus. Por un lado, la reducción de la PA podría reducir el edema cerebral y el riesgo de transformación hemorrágica, pero por otra parte, el descenso precoz de la PA mediante tratamiento antihipertensivo podría reducir el flujo colateral arterial, y la pérdida de la autorregulación cerebral debido a la isquemia podría incrementar el tamaño del infarto cerebral.
Una revisión sistemática y metanálisis previo, publicado en 2008, incluyó tan solo a 1153 pacientes, y concluyó que la evidencia era insuficiente para valorar el efecto de la reducción de la PA sobre el pronóstico funcional o mortalidad. Los autores de este trabajo, ahora comentado,  llevaron a cabo un metanálisis y revisión sistemática  de los ensayos clínicos, en pacientes con ictus isquémico y asignación aleatoria a tratamiento antihipertensivo activo  y grupos controles. La búsqueda se hizo de los ensayos publicados entre 1966 y 10 de Marzo de 2015, y se consideró tratamiento precoz el iniciado dentro de los 3 primeros días del comienzo del ictus. De los 51 ensayos clínicos con asignación aleatoria,  inicialmente seleccionados, se excluyeron 38 por distintas razones, quedando un total de 13 ensayos, que incluyeron 12.703 sujetos, con 6.392 (50%) participantes asignados a tratamiento activo y 6.311 (50%) asignados al grupo control.  Los resultados de este metanálisis sugieren que el descenso temprano de la PA en el ictus isquémico tuvo un efecto neutrol en la prevención de la muerte o dependencia. Estos resultados contrastan con los observado en algunos estudios llevados a cabo en ictus hemorrágicos, como el INTERACT 2.
Entre las limitaciones de este estudio cabe mencionar: 1/ La mayoría de estos pacientes fueron incluidos en un periodo > 15 horas tras el inicio del ictus, por lo que no sabemos que efecto hubiese tenido la reducción de la PA en la fase hiperaguda del ictus  2/ El efecto podría ser diferente en los distintos subtipos de ictus: de grandes vasos, infartos lacunares, ictus embólico, etc). 3/ Se observó una heterogeneidad significativa entre los distintos estudios. 4/ No se ha valorado el efecto de la trombolisis, que obliga a un protocolo estricto de manejo de la HTA.
Esperemos que estudios actualmente en marcha como el Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) puede ayudar a resolver al menso algunas de estas incógnitas. Mientras tanto, recordemos la importancia de lograr un buen control de la HTA, pasad la fase aguda del ictus,  y de otros factores de riesgo para reducir la recurrencia del ictus.

Cita original:
Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, Wu YL, Lee JE, Rao NM et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke Meta-Analysis. Stroke 2015;46:1883-1889

Último modificado: 16 julio, 2017