Efectividad clínica del tratamiento con estatinas después de un ictus isquémico

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes:  En los pacientes con ictus isquémico, se precisan datos sobre el tratamiento con estatinas y su efectividad clínica y sobre los resultados de salud centrados en el paciente, para informar mejor y compartir las decisiones clínicas.
Métodos y resultados: El estudio Patient-Centered Research Into Outcome Stroke Patientes and Effectiveness Research (PROSPER) es un programa de investigación financiado por el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, y diseñado en sujetos que sobreviven a un ictus, para evaluar la efectividad de lo tratamientos post ictus. Se relacionaron los datos de los pacientes ≥ de 65 años, incluidos en el “Get With The Guidelines-Stroke Registry to Medicare” de Reclamaciones. Los resultados de salud dos años después del ingreso de aquellos sujetos dados de alta con estatinas respecto a los que no se les prescribió estatinas, fueron ajustados mediante ponderación de probabilidad inversa. Los resultados primarios fueron los episodios cardiovasculares mayores y el tiempo en domicilio ( días de vida y días fuera del hospital o sin soporte de enfermería especializada). Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad total,  los reingresos de cualquier causa, reingresos por enfermedad cardiovascular, e ictus hemorrágico. Desde 2007 hasta 2011, 77.468 pacientes que no estaban tomando estatinas en el momento del ingreso, fueron hospitalizados por ictus isquémico; de éstos, 71% fueron dados de alta con estatinas.  Después del ajuste, el tratamiento con estatinas al alta se asoció a un riesgo menor de episodios cardiovasculares mayores (razón de riesgo de 0,91; IC 95% 0,87-0,94), 28 días más en domicilio después del alta (p< 0,001), y una menor tasa de mortalidad y de reingresos. El tratamiento con estatinas al alta no se asoció con un incremento del riesgo de ictus hemorrágico (razón de riesgo de 0,94;IC 95% 0,72-1,23). Entre los pacientes tratados con estatinas, el 31% recibieron estatinas a dosis de alta intensidad; después  del ajuste de riesgo, estos paciente tuvieron unos resultados similares a los pacientes que recibieron estatinas de intensidad  moderada.
Conclusión: En los pacientes con ictus isquémico que no estaban recibiendo estatinas en el momento del ingreso. el tratamiento con estatinas al alta se asoció a un menor riesgo de episodios cardiovasculares mayores y casi 1 mes más de estancia en domicilio durante el periodo de los 2 años siguientes a la hospitalización.

Comentario:

La mayoría de estudios epidemiológicos han observado una relación entre lípidos e ictus isquémico. Si embargo, la relación entre lípidos e ictus es más compleja que la observada con la enfermedad coronaria, y varía en función del subtipo de ictus.
Se ha observado una relación en la mayoría, aunque no en todos los estudios entre los niveles de colesterol LDL (cLDL) y el incremento del riesgo de ictus isquémico, y algunos estudios han mostrado una relación inversa entre el colesterol HDL y el ictus. La relación entre la elevación de triglicéridos e ictus isquémico ha mostrado resultados mixtos, no concluyentes.  Por otro lado, se ha observado una relación entre niveles más bajos de colesterol total y cLDL con el ictus hemorrágico.
Un metaanálisis de los estudios de prevención primaria han mostrado que una reducción del cLDL  1 mmol/L ( aproximadamente 38 mg/dL), se traducía en una reducción del 20% en el riesgo relativo de ictus isquémico.  Respecto a prevención secundaria, el estudio SPARCL, llevado a cabo en sujetos con ictus isquémico  y cLDL entre 100-190 mg/dL (inicio del tratamiento entre 1-6 mese post ictus),  tras 5 años de seguimiento proporcionó evidencia directa del papel de las estatinas ( 80 mg de atorvastatina respecto a placebo) mostrando una reducción del 16% en el riesgo relativo de ictus.
El estudio aquí comentado revisa los datos observado fuera de un ensayo clínico, en el mundo real, en una muestra muy amplia de pacientes ingresados por ictus isquémico (77.468) que no tomaban estatinas en el momento del ingreso, pero que se ajustaban a un protocolo previo y al análisis efectuado en el estudio PROSPER. Los autores observaron que tras ajustar por otros factores, el tratamiento con estatinas se asoció a una reducción del riesgo de nuevos episodios cardiovasculares mayores, a una reducción en la tasa de mortalidad y en los reingresos, y a un mayor numero de días en domicilio. Otros datos de interés  aportados por este estudio fueron: 1/ No se observó un incremento del riesgo de ictus hemorrágico en los tratados con estatinas , 2/ los resultados fueron observados entre los distintos subgrupos de ictus isquémico, y 3/ Los pacientes tratados con estatinas de alta intensidad, no mostraron mejores resultados que los tratados con estatinas e intensidad moderada.  
Entre las limitaciones del estudio hay que señalar que se limitó a pacientes del Medicare, con edad igual o superior a 65 años, por lo que los resultados no pueden ser extrapolados a pacientes más jóvenes, así como las limitaciones derivadas del tipo de diseño del estudio, el no tratarse de un ensayo clínico,  con asignación aleatoria del tratamiento.

Cita original:
O#”Brien EC, Greiner MA, Xian Y, Fonarow GC, OLson DM, Schwamm LH, et al. Clinical effectiveness of statin therapy after ischemic stroke: primary results from the statin therapeutic area of the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer Effectiveness Research (PROSPER Study). Circulation 2015;132:1404-1413

Último modificado: 16 julio, 2017