Asistencia compartida entre la Atención Primaria y Especializada en HTA

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Mariano de la Figuera 01/01/2015

Resumen:

El estudio DERIVA tiene como objetivo fundamental valorar la adecuación de la derivación del hipertenso desde atención primaria a atención especializada. Como objetivos secundarios, se valora el contenido del informe de derivación y la concordancia entre el motivo de derivación y el diagnóstico final.
Para ello se diseñó un estudio observacional descriptivo realizado a nivel nacional en el que participaron médicos de Atención Especializada (AE) que reciben pacientes hipertensos derivados desde la Atención Primaria (AP).
En una visita basal, el médico de AE evaluó la calidad del informe de derivación y al paciente, y en visita final se establecen diagnóstico y tratamiento definitivos.
Se incluyeron 1.769 sujetos, con una media de edad de 62,4 (13,6) años, 45% mujeres. El tiempo medio de diagnóstico de la HTA fue de 8,0 (7,7) años. Algo más de la mitad de los informes de derivación del médico de AP contienen información muy buena o suficiente [(5,4%; IC 4,3-6,5) y (50,7%; IC 48,4-53,0), respectivamente]. En el 7,1% (IC 5,9-8,3) no se indica el motivo de la derivación. Fueron correctas el 74,7% de las derivaciones, y el 30% de éstas fueron tardías. La concordancia entre las causas de derivación y los diagnósticos finales fueron bajas (índice Kappa 0,208).
Los autores concluyen que una cuarta parte de los pacientes son derivados a unidades especializadas de manera innecesaria, y del 75% de los bien derivados, un 30% lo fueron tardíamente. Se debería mejorar la coordinación operativa entre los dos niveles de atención en el área de hipertensión y del riesgo cardiovascular.

Comentario:

Es un hecho aceptado y reconocido que la mayor parte del proceso asistencial en la HTA se desarrolla en el ámbito de la Atención Primaria, como el cribado, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento. Sin embargo, en determinadas circunstancias la HTA presenta dudas diagnósticas o dificultades en el control que implican una valoración por profesionales especialmente dedicados a esta patología y ubicados en las denominadas Unidades de HTA y Riesgo Vascular. Este es el principio fundamental del tratamiento compartido. Por tanto, la comunicación adecuada entre el nivel de AP y el nivel de AE es fundamental en el proceso asistencial. El instrumento más utilizado es el sistema de derivación/interconsulta entre ambos niveles. En el caso de la HTA, varias sociedades científicas han elaborado las indicaciones para una correcta derivación del paciente hipertenso, entre ellas la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) en un documento del 2008 que recoge las siguientes situaciones: a) Necesidad de tratamiento urgente (HTA acelerada, HTA muy grave > 220/120 mmHg, urgencia hipertensiva). b) Sospecha de HTA secundaria (por los datos clínicos, elevación de la creatinina ≥ 2 mg/dl, descenso del filtrado glomerular 30 o 45 ml/m/1,73 m2 en personas mayores de 70 años, albuminuria/proteinuria > 500 mg/g, hematuria no urológica, HTA de aparición brusca, HTA refractaria, HTA en sujetos menores de 30 años, hipopotasemia). c) Dificultades terapéuticas (intolerancia, contraindicaciones, falta constante de cumplimiento). d) Otras situaciones (HTA extremadamente variable, HTA clínica aislada, HTA asociada a embarazo).
No obstante, la evidencia disponible sugiere que el proceso de derivación de la AP a la AE es subóptimo, con intensa variabilidad entre profesionales, por derivación inapropiada. Ello conlleva un aumento del gasto sanitario al tener que utilizar o repetir procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios. En otros casos, algunos pacientes son atendidos exclusivamente en la AP, cuando  podrían beneficiarse de un cuidado compartido entre ambos niveles.
El estudio DERIVA nos enseña que, aunque más de 2/3 de las derivaciones son correctas, algunas todavía son tardías, otras innecesarias y que solo algo más del 50% de los documentos de derivación contienen suficiente información sobre el caso. En este sentido, es llamativo el hecho que en el 20% no consten las cifras de presión arterial y en casi el 30% tampoco {a name=”_GoBack” id=”_GoBack”>el tipo de tratamiento.
En este estudio los resultados sugieren que no todos los pacientes son enviados por dificultad en el manejo terapéutico, sino que existe un porcentaje importante que son remitidos por variabilidad extrema de la presión arterial y para descartar algunas formas de HTA secundaria. En este sentido, la concordancia entre las causas de derivación y los diagnósticos finales fueron bajas.
Algunas de las limitaciones de este estudio son señaladas por sus autores, como que la información se recoge únicamente por el propio médico de AE y no por un evaluador externo. Otra limitación es que no se ha evaluado la información de retorno de la AE hacia la AP, algo de los que se quejan muchos profesionales de AP. Por tanto, todavía hay mucho margen de mejora en el tratamiento compartido entre la AP y la AE en el que nadie es “propietario” de los pacientes.

Cita original:
Martell-Claros N, Abad-Cardiel M, Álvarez-Álvarez B, García-Donaire JA, Galgo-Nafría A. Análisis del proceso de derivación del paciente hipertenso en España: Estudio DERIVA. Aten Primaria 2015;47:636-43

Último modificado: 16 julio, 2017