Tratamiento de la hipertensión arterial y reducción del riesgo cardiovascular. Metanálisis de ensayos randomizados 1966-2013

Escrito por| Artículos recientes

Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

El efecto positivo del tratamiento antihipertensivo sobre la morbimortalidad  CV ha sido demostrado en numerosos trabajos. Sin embargo, no existe  un metanálisis que recoja los resultados de todos los estudios randomizados desde la primera publicación realizada en 1966.
Métodos.-
El objetivo principal fue verificar el grado de reducción de los diferentes eventos CV asociado al descenso de la PA. También, comprobar si existía proporcionalidad entre la intensidad en la reducción de la PAS, PAD, PP  y la disminución de dichos eventos.
A través de PubMed y Cochrane se identificaron los estudios publicados entre 1966 y el 31/12/2013. Se incluyeron tres grupos de estudios o análisis. Dos de ellos tenían la intención directa de bajar la PA; a) la comparativa fue tratamiento activo vs placebo o no tratamiento; b)  la comparativa fue  descenso más o menos intenso de la PA. El tercer grupo incluyó los estudios que aunque su intención directa no fue disminuir la PA se consiguieron descensos de al menos 2 mmHg bien de la PAS o de la PAD. Cualquiera que fuese el estudio analizado debía contener había al menos un 40 % de hipertensos. Se excluyeron los ensayos randomizados sobre pacientes con IAM, ictus agudo, insuficiencia cardiaca y diálisis. Las odds ratio y los IC 95 % fueron estandarizados a un descenso de 10/5 mmHg para  la PAS/PAD. En la morbimortalidad se incluyeron siete ítems: ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus + enfermedad coronaria, ictus + enfermedad coronaria + insuficiencia cardiaca, mortalidad CV y mortalidad total. Se utilizó un análisis de metaregresión para comprobar la relación entre la intensidad en la reducción de la PA y la de la morbimortalidad CV.
Este metanálisis es objeto de tres publicaciones consecutivas en el mismo número de diciembre 2014 de la revista J Hypertens. Sólo comentamos con alguna amplitud el primero de ellos.
Resultados.-  
En total se incluyeron 68 ensayos randomizados y 245.855 individuos. De ellos, en 47 (153.825 casos) había una intención directa de reducir la PA. El objetivo primario, para una reducción estandarizada de la PA de 10/5 mmHg, se verificó en todos los ítems referidos (p< 0,001). Fue mayor  en el caso de la insuficiencia cardiaca -43 % (-28, -54) y en el ictus -36 % (-29, -42). En los otros eventos la reducción fue más modesta, enfermedad coronaria -16 % (-10, -21), mortalidad CV -18 % (-11, -24) y mortalidad total -11 % (-5, -16).
La reducción absoluta se tradujo en una prevención de 17 ictus, 28 eventos CV globales y 8 muertes por cada 1000 pacientes tratados durante 5 años.
La relación entre la intensidad del descenso de la PA y la reducción de eventos fue analizada sólo en los 47 estudios con intención directa de bajar la PA. Fue significativa para el ictus (PAS; PAD y PP; p < 0,001) y la mortalidad CV (PAS y PP; p= 0,01).  No tuvo relación con la insuficiencia cardiaca. Tampoco con la enfermedad coronaria, ni con la mortalidad total. La disminución del riego relativo de ictus fue mayor cuanto mayor fue la reducción de la PAS.
Conclusiones.-   
Este metanálisis confirma el beneficio de reducir la PA en pacientes hipertensos. Es mucho mayor en ictus e insuficiencia cardiaca y también es significativo en la prevención de la enfermedad coronaria y de la mortalidad CV y total. Sólo se observó proporcionalidad con el ictus y la mortalidad CV.

Comentario:

Desde el metanálisis seminal de Collins et al (Lancet 1990 y Br Med Bull 1994) es bien conocido que el control de la PA en hipertensos se traduce en una disminución del riesgo vascular. En ese primer metanálisis sólo se incluyeron 17 estudios. Para una diferencia estandarizada de 5-6 mmHg en la PAD se consiguieron resultados casi idénticos a los aquí publicados (reducción del ictus – 36 %; enfermedad coronaria – 16 % y mortalidad CV – 21 %) basados en 68 estudios randomizados. Tampoco existen diferencias importantes con el metanálisis más reciente de Law et al (BMJ 2009) pese a que el presente trabajo contiene 33 estudios no considerados por ellos, incluidos 17 publicados después de su revisión. El moderado mayor descenso de los eventos CV en el metanálisis de Law et al puede explicarse porque incluyeron casos agudos de IAM y fallo cardiaco donde el efecto de los fármacos antihipertensivos es más notorio.
La ausencia de relación entre la intensidad de la reducción de la PA y la enfermedad coronaria no está bien explicada aunque ya ha sido descrita (Reboldi et al J Hypertens 2011). Es probable que el beneficio en la cardiopatía isquémica se consiga con reducciones menores de la PA quizá, porque la autorregulación del flujo coronario es más sutil que la del flujo cerebral.
La fortaleza del presente metanálisis reside en el elevado número de estudios randomizados y de pacientes incluidos.  Sin embargo, la redacción del trabajo es prolija y no siempre de fácil lectura. El empleo de la metaregresión y otros procedimientos estadísticos complica la comprensión de los resultados. Además tiene algunas limitaciones evidentes. Quizá se deberían excluir los estudios que no tenían la intención directa de reducir la PA. También algunos trabajos (n=12) que los propios autores califican como de calidad baja. O el estudio Syst-China que no era randomizado. Sólo en 38 trabajos todos los pacientes eran hipertensos. En 30 sólo se requirió que hubiese al menos 40 % de hipertensos. También podrían haberse excluido
En definitiva, este metanálisis no aporta datos nuevos sobre los estudios previos del tema. Sin embargo es útil para reforzar el beneficio de del tratamiento antihipertensivo sobe la morbimortalidad CV sobre todo el ictus y la insuficiencia cardiaca.
En el segundo trabajo de este metanálisis se concluye que la disminución de la PA es beneficiosa en hipertensos grado 1 con riesgo bajo o moderado y que su PA debe reducirse a < 140/90 mmHg. Valores < 130/80 mmHg son seguros pero sólo añaden beneficio en los pacientes con ictus.
En el tercer trabajo se comprueba que la reducción absoluta del riesgo, tras el descenso de la PA, es más alto cuanto más elevado sea el nivel del riesgo CV basal

Cita original:

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2285-95.

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels – overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2296-304.

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 3. Effects in patients at different levels of cardiovascular risk – overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2305-14

Último modificado: 16 julio, 2017