Prevención del ictus en la mujer. Guía de EE UU 2014

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Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

Es un hecho crecientemente reconocido que existen diferencias clínicas por sexo en muchas áreas de la medicina. El ictus no es una excepción. Su prevalencia en EE UU es superior a la del varón (56 % del total) y presenta alguna particularidad: aparece en mujeres de mayor edad que los varones y tienen una comorbilidad más alta. Tras el episodio ictal, es más probable que sean institucionalizadas (viven solas) y que tengan una menor recuperación y peor calidad de vida.
Al menos tres factores de riesgo son exclusivos de la mujer: el embarazo y la preeclampsia, la contracepción hormonal y la terapéutica hormonal sustitutiva en la menopausia. Otros cuatro factores son más frecuentes en la mujer que en el hombre: la HTA, la fibrilación auricular, la migraña con aura y la depresión.
Con estas premisas, la American Heart Association/American Stroke Association ha desarrollado una guía específica para la mujer (Bushnell et al. Stroke 2014; 45: 1545-88) que actualiza y matiza guías previas en la misma dirección. El artículo actual representa un resumen con los datos más importantes. Nosotros recogemos lo esencial de cada uno de los factores descritos y de algunas medidas preventivas. Quizá la aportación más original sea la inclusión de las alteraciones hipertensivas del embarazo como factor de riesgo evidente.

Comentario:

1) Embarazo y sus complicaciones hipertensivas.-  El riesgo de ictus durante la gestación normal es realmente muy bajo (34 x 100.000 partos) pero aumenta en el periodo posparto. El riesgo de eventos trombóticos se prolonga hasta 12 semanas después del parto: trombosis venosa cerebral, ictus y vasculopatia (síndrome de la encefalopatía posterior reversible y síndrome de la vasoconstricción cerebral reversible).
Se recomienda que las gestaciones con valores de PAS ≥ 150-159 ó PAD ≥ 100-109 mmHg reciban fármacos antihipertensivos que sean seguros para el feto. De este modo puede prevenirse la HTA grave y reducir el riesgo de ictus.
Las mujeres con historia previa de preeclampsia tienen, a largo plazo, un riesgo dos veces mayor de ictus y cuatro veces mayor de HTA. Este riesgo debería ser advertido también a las mujeres que han tenido hipertensión gestacional. Tras el parto, deben recomendarse revisiones más frecuentes de salud cardiovascular  y medidas no farmacológicas (ejercicio físico, dieta mediterránea, prevención del sobrepeso y supresión del tabaco).
2) Anovulatorios.- El uso de anovulatorios orales duplica el riesgo de ictus. Sin embargo, el riesgo absoluto cuando se utilizan las formulaciones de dosis bajas es pequeño (2 eventos x 10.000 mujeres y año). Con la edad el riesgo para ictus aumenta exponencialmente y pasa de 3,4 x 100.000 en mujeres entre los 15-19 años a 64,4 x 100.000 en mujeres de 45-49 años. Los factores que pueden incrementar este riesgo son la presencia concomitante de HTA, tabaquismo, hiperlipemia, diabetes, obesidad y eventos tromboembólicos previos.
3) Menopausia y terapéutica hormonal sustitutiva.- Dicha terapéutica aumenta el riesgo de ictus y no puede prescribirse en prevención primaria ni secundaria.
 4) HTA fuera del embarazo.- La mujer tiene una mayor prevalencia de HTA y habitualmente un peor control sobre todo en ancianas. Los estudios de intervención con agentes antihipertensivos no han demostrado diferencias por sexos.
5) Fibrilación auricular (FA).-  La mujer tiene una prevalencia más elevada de FA y un riesgo más alto de eventos tromboembólicos. En las escalas de riesgo de pacientes con FA (CHA2DS2-VASc) el sexo femenino supone un punto adicional. Las mujeres > 75 años que consultan por cualquier patología deberían ser examinadas (toma del pulso y en su caso ECG) para descartar FA.
6) Migraña con aura.­- En la mujer la cefalea en forma de migraña es cuatro veces más frecuente que en el varón. El riesgo absoluto de ictus es bajo. La asociación de aura con migraña e ictus es más frecuente en mujeres  > 55 años. Se sugiere que si se reduce la frecuencia de la migraña puede disminuir el riesgo de ictus aunque no se ha encontrado una conexión específica con los diversos tratamientos preventivos (betabloqueantes, calcioantagonistas o fármacos antiepilépticos). Existe sinergia entre tabaco y migraña por lo cual debe desaconsejarse. También necesita cautela la administración de contraceptivos orales.
7) Depresión y estrés psicosocial.- Ambos procesos han sido identificados como factores que incrementan el riesgo e ictus en un 25-45 % en la mujer (Pan et al JAMA 2011). No se conoce si existe algún subgrupo de mayor riesgo, ni tampoco la influencia del tratamiento antidepresivo.
8) Estrategias de prevención.-
 8.a) Cambios en el estilo de vida. La guía advierte sobre la necesidad de incorporar las medidas clásicas (evitar sobrepeso, abstención del tabaco etc.). El riesgo de ictus es más alto en obesos y pacientes con síndrome metabólico, pero no hay datos que sugieran diferencias entre sexos. Un metaanálisis muy reciente en una muestra de más de 750.000 sujetos y más de 12.000 ictus verificó que la mujer diabética tiene un riesgo de ictus 27 % mayor que el varón diabético (Peters et al. Lancet 2014).
8.b) Estenosis carotídea. En la práctica clínica la mujer con estenosis sintomática tiene menos probabilidad de realizar una endarterectomía que el varón. Por lo demás no se han descrito diferencias entre sexos.
8.c) Aspirina. Algunos estudios en prevención primaria han demostrado que la aspirina es particularmente útil para reducir, en la mujer el riesgo de ictus y en el varón, de enfermedad coronaria (Berger et al. JAMA 2006). Sin embargo el estudio más amplio sobre el tema no reveló diferencias  (Baigen et al. Lancet 2009). La presente guía cita la recomendación general ya conocida: considerar la aspirina en mujeres  > 65 años si tienen su PA controlada y si el beneficio sobre prevención de ictus isquémico o IAM supera los riesgos de hemorragia digestiva o ictus hemorrágico.
En conclusión, apenas hay aportaciones distintas a las guías generales. En gran parte porque los estudios sobre diferencias por género son escasos. Destacar, el reconocimiento de la preeclampsia como factor de riesgo a largo plazo y la mayor prevalencia de ictus en mujeres ancianas con HTA o FA. La historia clínica de la mujer que ha tenido embarazos debe incluir la pregunta sobre la presencia de HTA durante el periodo gestacional.

Cita original:
Bushnell C, McCullough L. Stroke prevention in women: synopsis of the 2014 American Heart Association/American Stroke Association guideline. Ann Intern Med 2014; 160: 853-57

Último modificado: 16 julio, 2017