Presión Arterial y Riesgo Vascular: Metaanálisis

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Pedro Armario 01/01/2014

Resumen:

Antecedentes: El objetivo fue investigar si el beneficio del descenso con fármacos antihipertensivos es proporcional al riego cardiovascular basal, para establecer si el riesgo absoluto puede ser usado para informar sobre las decisiones de tratamiento farmacológico, como se recomienda en el tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
Métodos: Este metaanálisis se incluyeron datos de participantes en ensayos clínicos con asignación aleatoria de los pacientes, tratamiento farmacológico o placebo, o tratamiento antihipertensivo intenso frente a tratamiento menos intenso. El resultado primario fueron las complicaciones cardiovasculares mayores: ictus, ataque cardiaco, insuficiencia  cardiaca o muerte cardiovascular. Los participantes fueron separados en cuatro categorías de riesgo cardiovascular basal a los 5 años, usando una ecuación de predicción de riesgo desarrollada a partir de los grupos placebo incluidos en los ensayos clínicos ( 21%).
Hallazgos: Cumplieron los criterios de inclusión 11 ensayos clínicos y 26 grupos aleatorizados, y se incluyeron 67.465 sujetos, de los cuales 51.917 tuvieron datos disponibles para el cálculo de la estimación del riesgo. Presentaron eventos cardiovasculares 4167 sujetos (8%) durante una media de seguimiento de 4,0 (IQR 3,4-4,4) años. La media del riesgo a los 5 años, estimado  a nivel basal en cada uno de los grupos fue del 6,0% (DE 2,0), 12,1% (DE 1,5), 17,7 % (DE 1,7) y 26,8% (DE 5,4). En cada uno de los grupos de menor a mayor riesgo, el tratamiento antihipertensivo redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en un 18%( IC 95% 7-27), 15% (4-25), 13% (2-22) y 15% (5-24), respectivamente (p=0,30 para la tendencia). Por tanto, en términos absolutos, tratar con fármacos antihipertensivos a 1000 pacientes durante 5 años, previene 14 (IC 95% 8-21), 20 (8-31), 24 (8-40), y 38 (16-61) eventos cardiovasculares respectivamente (p=0,04 para la tendencia).
Interpretación: Reducir la presión arterial mediante fármacos antihipertensivos proporciona una protección relativa similar en todos los niveles de riesgo basal, pero una reducción del riesgo absoluto progresivamente más elevada e función del incremento del riesgo basal. Estos resultados apoyan el uso de las ecuaciones de riesgo cardiovascular para informar sobre las decisiones de tratamiento antihipertensivo.

Comentario:

Es frecuente la utilización de ecuaciones de riesgo de estimación del riesgo cardiovascular  para las decisiones sobre el tratamiento con fármacos hipolipemiantes, aunque son menos utilizadas en las decisiones sobre tratamiento antihipertensivo, donde otros factores como la presencia de lesión de órganos diana son importantes en la decisión, como ha sido reflejado en las guías europeas de manejo de la hipertensión arterial ( estimación cualitativa del riesgo ) y en las de  prevención cardiovascular.

Los miembros del grupo “ The Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration (BPLTTC), se plantearon en esta metaanálisis la hipótesis de que la reducción relativa del riesgo  mediante el uso de tratamiento antihipertensivo era similar entre los distintos grupos de riesgo cardiovascular basal, y que par tanto la reducción del riesgo absoluto sería mayor en función del nivel más alto de riesgo basal. Los autores de este metaanálisis, utilizaron una adecuada metodología, bien descrita en el artículo, y los resultados confirman que el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial produjo una reducción del riesgo cardiovascular similar entre los distintos grupos de riesgo basal, aunque la magnitud de reducción del riesgo absoluto, como cabía esperar, fue mayor a medida que aumentaba el riesgo cardiovascular basal. El número necesario a tratar para prevenir un evento cardiovascular, en los distintos grupos de menor a mayor riesgo fue de 71 /(IC 95% 49-130), 51 (32-122) , 41 (25-130) y 26 (17-62) respectivamente.  Cuando se restringieron los resultados a los ensayos clínicos en los que se comparó el tratamiento activo respecto a placebo, los resultados fueron similares.
Entre las fortalezas de este metaanálisis hay que destacar el tamaño de la muestra ( más de 50.000 pacientes y más de 4.000 eventos cardiovasculares durante los 5 años de seguimiento), y la adecuada metodología utilizada. Aunque los resultados derivados de metaanálisis representan la mayor evidencia en las guías de práctica clínica, recientemente  se han resaltado que existe un número excesivo de metaanálisis publicados algunos con resultados contradictorios, y que la calidad de muchos de ellos dista de ser óptima1.  Entre las limitaciones hemos de señalar:
1/ El seguimiento es relativamente corto: 5 años, en relación a la que ocurre en la práctica real, y a lo que estiman las ecuaciones de riesgo, que lo hacen a 10 años. .
2/ Aunque el número de pacientes incluidos es muy elevado, y los resultados globales muy claros, los referentes a causas específicas de dichos eventos fueron más imprecisos.
Estos resultados no obstante no ayudan a resolver algunas de las cuestiones abiertas, como la decisión y coste efectividad del tratamiento de sujetos con hipertensión arterial grado 1 sin lesión de órgano diana y bajo riesgo basal, pues se precisarían de ensayos clínicos aleatorizados, con un largo seguimiento, algo muy costoso y que difícilmente será llevado a cabo, o de extrapolaciones a partir de otros datos poblaciones y no  ensayos clínicos, aunque la fuerza de la evidencia será obviamente menor. 
1 Dechartres A et al. Association between analytic strategy and estimates of treatment outcomes in meta-analysis. JAMA 2014;312:623-30

Cita original:
The Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2014;384:591-98

Último modificado: 16 julio, 2017