Presión arterial e incidencia de enfermedades cardiovasculares

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Pedro Armario 01/01/2014

Resumen:

Antecedentes: La asociación de la presión arterial con la incidencia de las distintas formas de la enfermedad cardiovascular no ha sido evaluada previamente. En este estudio, el objetivo fue analizar la asociación de la presión arterial con 12 presentaciones de la enfermedad cardiovascular.

Métodos:  Se utilizaron registros vinculados electrónicos de salud de 1997 a 2010 del programa CALIBER( CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records), en una cohorte de 1,25 millones de pacientes de 30 o más años de edad, libres inicialmente de enfermedad cardiovascular, una quinta parte de los cuales recibían tratamiento antihipertensivo. Se estudió la heterogeneidad en las asociaciones específicas por edad de las medidas de presión arterial clínica con 12 enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas, y se estimó el riesgo de por vida ( hasta los 95 años de edad) y de la pérdida de años libre de enfermedad cardiovascular ajustado por otros factores de riesgo a las edades de 30, 60 y 80 años. El estudio se registró en ClinicalTriasl.gov, numero NCT01164371.

Resultados:  Durante 5,2 años de seguimiento, se registraron 83.098 eventos iniciales de enfermedad cardiovascular. En cada grupo de edad, el riesgo de enfermedad cardiovascular  fue más bajo en los sujetos con presión arterial sistólica de 90-104 mm Hg y presión arterial diastólica de 60-74 mm Hg, sin evidencia curva en J por aumento del riesgo en presiones más bajas. El efecto de la presión arterial más elevada varió según el evento cardiovascular, desde fuerte efecto positivo a no efecto. Las asociaciones con presión arterial sistólica más elevada fueron más fuertes para la hemorragia intracerebral ( razón de riego de 1, 41{1,32-1,58>), hemorragia subaracnoidea (1,43 {1,25-1,63>), y angina estable (1,41 {1,36-1,46>), y más débil para el aneurisma abdominal (1,08 {1,00-1,17>. Comparado con la presión arterial diastólica , el aumento de la sistólica tuvo un mayor efecto sobre agina, infarto de miocardio y enfermedad arterial periférica, mientras que el aumento de la diastólica tuvo mayor efecto sobre el aneurisma abdominal. La presión del pulso se asoció de forma inversa con el aneurisma de aorta abdominal (HR por 10 mm Hg 0,91 {IC 95% 0,86-0,98>) y más fuerte para la enfermedad arterial periférica (1,23 {1,20-1,27>). Los sujetos con hipertensión arterial ( presión arterial ≥ 140/90 mm Hg o aquellos recibiendo medicación antihipertensiva) tuvieron un riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular a los 30 años del 63,3% (IC 95% 62,9-63,8) en comparación con el 46,1% (45,5-46,8) para aquellos con presión arterial normal,  y desarrollaron enfermedad cardiovascular 5 años antes (IC 95% 4,8-5,2). La angina estable e inestable representó la más frecuente causa (43%) de pérdida de años libre de enfermedad cardiovascular asociad con hipertensión en lo sujetos con edad inicial de 30 años, mientras que la insuficiencia cardiaca y la angina estable fue las que afectaron más frecuentemente (19% cada una de ellas) a los sujetos de 80 años.

Interpretación:  La asunción ampliamente aceptada de que  la presión arterial se asocia fuertemente con la incidencia de todas las enfermedades cardiovasculares a través de un amplio rango de edad, y de que la presión arterial diastólica y sistólica son concordantes, no son apoyados por los hallazgos de este estudio. A pesar de los modernos tratamientos, el riesgo de por vida asociado a la hipertensión arterial es sustancial. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de nuevas estrategias para reducir la presión arterial, y aportan información para el diseño de ensayos clínicos que lo valoren.

Comentario:

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante de muerte prematura en el mundo, habiendo sido demostrada su asociación con la mortalidad por enfermedad coronaria y por ictus.  El interés del articulo aquí comentado se basa en varios aspectos:
1/ Se ha realizado en una amplia población  de 1,25 millones de personas, ≥30 años, libres inicialmente de enfermedad cardiovascular, de los cuales un 20% recibían tratamiento antihipertensivo, y que evalúa la asociación de la presión arterial y no solo de la HTA, con las distintas manifestaciones cínicas de enfermedad cardiovascular.
2/ Se evalúa el registro de eventos cardiovasculares durante 5,2 años de seguimiento
3/ Se hace una estimación del riesgo de por vida (hasta los 95 años) en los hipertensos de los distintos estratos de edad, 30 , 60 y 80 años, en relación a los normotensos. 
Las principales resultados observados son:
1/  En los distintos estratos de edad valorados, el riesgo cardiovascular fue más bajo en los sujetos con una presión arterial sistólica entre 90-114 mm Hg, y una presión arterial diastólica entre 60-74 mm Hg, sin q       ue se observase un efecto de curva en jota.
2/ Que el riesgo de por vida es mayor entre los hipertensos (PA ≥ 140/90 mm Hg o seguimiento de medicación antihipertensiva) respecto a los normotensos: 63,3% frente a 46,1% respectivamente. Hubiese sido interesante comparar el riesgo de los hipertensos controlados respecto a los no controlados, dados no aportados por este estudio.
3/ El riesgo asociado con el incremento de la presión arterial sistólica y la morbilidad cardiovascular fue mayor para la angina y la hemorragia intraceebral o subaracnoidea, mientras que la elevación de la presión arteria distólcia se asoció de form más intensa con al aneurisma aórtico abdominal.
4/ Para las personas mayores de 30 años, la enfermedad coronaria representó  la principal causa de pérdida de años libres de enfermedad cardiovascular. Esto es especialmente relevante en un momento en que se duda del beneficio del tratamiento de la HTA ligera o grado 1, en base a los resultados de ensayos clínicos de unos 5 años de duración, cuando este grupo de edad joven precisaría  ensayos clínicos a largo plazo ( eso sería muy costoso y difícil de llevar a cabo) o realizar como en este estudio una estimación del riesgo de por vida o a largo plazo1.   Obviamente en este tipo de hipertensos es necesario hacer un diagnóstico correcto de la HTA, y su confirmación diagnóstico mediante MAPA o AMPA, y haciendo un especial énfasis en los cambios de estilo de vida durante unos meses antes de decidir el inicio de un tratamiento farmacológico, si no hay lesión de órganos diana o complicaciones clínicas asociadas a la elevación de la presión arterial, y por supuesto la corrección de otros factores de riesgo frecuentemente asociados a la elevación de la presión arterial.

1.Sniderman AD. Taking a longer term view of cardiovascular risk: the causal exposure paradigm. BMJ 2014;348:g3047

Cita original:
Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet 2014;383:1899-911

Último modificado: 16 julio, 2017