Manejo de la hipertensión arterial en la fase aguda del ictus: estudio ENOS

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Pedro Armario 01/01/2014

Resumen:

Antecedente: La elevación de la presión arterial se socia con un peor resultado después del ictus. No se conoce si la presión arterial debe ser reducida de forma temprana, ni si continuar o suspender  temporalmente la medicación antihipertensiva previa. Se evaluaron los resultados de salud después del ictus en pacientes tomando fármacos para reducir la presión arterial.
Métodos: En este ensayo clínico, multicéntrico, parcial-factorial, se asignaron de forma aleatoria los pacientes ingresados en el hospital por un ictus agudo isquémico o hemorrágico y aumento de la presión arterial sistólica ( sistólica 140-220 mm Hg ) a 7 días de trinitrato gliceril transdérmico ( 5 mg por día), iniciado dentro de las 48h de inicio del ictus, o a no tratamiento con nitratos (grupo control). Un subgrupo de pacientes que estaban tomando fármacos antihipertensivos antes del ictus se asignaron aleatoriamente a continuar o suspender dichos fármacos. El objetivo primario fue el pronóstico funcional, valorado  mediante la escala de Rankin modificada, a los 90 días por observadores que desconocían el tratamiento asignado. El estudio estaba registrado con el número ISRCTN99414122.
Hallazgos: Entre el 20 de Julio de 2001, y el 14 de Octubre de 2014, se reclutaron 4.011 pacientes. La media de presión arterial fue de 167 (DE 19) mm Hg/ 90 (13) mm Hg en el momento basal (media de 26h {16-37> después del inicio del ictus), y fue reducida de forma significativa en el día 1 en 2.000 pacientes asignados al grupo con nitratos, en comparación con 2.011 controles (diferencia -7,0 {IC 95% -8,5 a -5,6> mm Hg/ -3,5 {-4,4 a -2,6> mm Hg; ambos p<0,0001).  El pronóstico funcional en el grupo tratado con nitratos respecto al grupo sin nitratos fue de 1,01 (IC 95% 0,91-1,13; p=0,83), y la continuación del tratamiento antihipertensivo frente a su supresión, la OR fue de 1,05(0,90 a 1,22;p=0,55).
Interpretación: En pacientes con ictus agudo y elevación de la presión arterial, el tratamiento con trinitrato glicerol transdérmico redujo la presión arterial y tuvo una aceptable inocuidad, pero no mejoró el pronóstico funcional. No se observó evidencia que apoye la continuación del tratamiento antihipertensivo previo al ictus en estos pacientes los primeros días después del ictus agudo.

Comentario:

La presión arterial (PA) está elevada en más del 60-80% de los pacientes durante la fase aguda del ictus, pero dicha elevación usualmente desciende de forma espontánea durante las primera hora o días después del ictus. La cause de esta elevación de la PA es multifactorial. En algunos pacientes puede ser el reflejo de una hipertensión arterial (HTA) previamente no detectada o controlada; no obstante, el descenso espontáneo de la PA que se produce en la mayoría de los pacientes hace pensar que otros mecanismos específicos y transitorios, ligados a la instauración del ictus son los que desencadenan la elevación de la PA. Entre dichos mecanismos estaría la respuesta simpaticoadrenal que se produce debido al estrés y al daño directo, permanente o transitorio de las áreas cerebrales que interviene en la regulación de la función cardiovascular.  La respuesta hipertensiva es parcialmente debida a los cambios en la perfusión cerebral, y puede servir para incrementar el flujo sanguíneo de la zona isquémica abiéndose observado que la reducción espontánea de la PA viene facilitada cuando se consigue la recanalización de la arteria.
El significado pronóstico de la elevación de la presión arterial en la fase aguda del ictus, y por tanto su manejo, son controvertidos.  Algunos estudios han observado una relación en U entre la PA inicial en la fase aguda del ictus y el pronóstico del mismo.
Existen  pocas evidencias que indiquen si es mejor reducir la PA o dejarla a su evolución espontánea a menos que exceda unos determinados límites. Las guías, basadas fundamentalmente en opinión de expertos, coinciden bastante en cuanto a los valores de presión que deben tratarse y los objetivos a alcanzar con el tratamiento. La recomendación es tratar la elevación de la presión arterial durante la fase aguda del ictus cuando las cifras de PA son muy elevadas (PA sistólica > 220 mmHg y o PA diastólica > 120 mmHg), excepto en los sujetos  con otras complicaciones vitales asociadas, o en los que se indique el tratamiento con fibrinolíticos, o anticoagulantes, en los que se aconseja una PA inferior a 180-185/105 mm Hg.  En los últimos años se ha publicado diversos estudios, sin que aún se haya llegado a una conclusión sobre el tema, por lo que la guías más recientes  siguen haciendo recomendaciones en el mismo sentido.
El estudio aquí comentado (estudio ENOS) estudio multicéntrico  de pacientes ingresados con ictus isquémico o ictus hemorrágico y aumento de la PA sistólica (140-220 mm Hg) fueron asignados de forma aleatoria a nitratos transdérmicos ( 5 mg por día), iniciados dentro de las primeras 48 horas del inicio del ictus, o grupo control, sin nitratos. El objetivo primario fue el pronóstico funcional (medido mediante la escala modificada de Rankin) a los 90 días, y no se observaron diferencias significativas entre el grupo tratado con nitratos y el grupo control.  Estos resultados observados no pueden ser extrapolados a pacientes con ictus minor  o accidente isquémico transitorio. En el subgrupo de paciente con ictus hemorrágico (n=629), no mostró tampoco mejoría en el pronóstico funcional. Por tanto, parece confirmar resultados previos, recogidos en las nueva guías, y parece razonable espera a que el paciente esté necrológicamente y clínicamente estable para indicar el tratamiento antihipertensivo, con  las salvedades antes señaladas, por indicación de tratamiento trombolítico o complicaciones vitales asociadas.

Cita original:
The ENOS Trial Investigators. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. Lancet Oct 22, 2014

Último modificado: 16 julio, 2017