Inercia terapéutica en Atención Primaria. Datos evolutivos en España

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Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

          Antecedentes.- Los estudios sobre grado de control de la HTA son escasos en España. El grupo de Llisteri et al publicaron los datos evolutivos sobre este problema durante ocho años (Estudio PRESCAP, J Hypertens 2012) demostrando que existía un control creciente. Se piensa que uno de los factores importantes que impiden su mejora es la inercia terapéutica.
          Métodos.- PRESCAP (PRESión arterial en la población española en Centros de Atención Primaria) es un estudio de corte transversal que analizó comparativamente diversos parámetros relacionados con el tratamiento y el control de la HTA aportando datos recogidos en los años 2002, 2006 y 2010. Se utilizó idéntica metodología en cada periodo analizado. Un número aproximado de 2.900 médicos generales incluyeron, siempre en el mes de junio, cuatro enfermos hipertensos consecutivos que acudieron a la consulta ambulatoria. Se hicieron dos lecturas de la PA con esfigmomanómetros aneroides, de mercurio o automáticos. Se consideró que había un buen control si la PA era < 140/90 mmHg. En los casos con diabetes o con enfermedad CV o renal asociada el control adecuado se asignó a valores < 130/80 mmHg.
          Aquí se analiza la presencia de inercia terapéutica en cada uno de esos periodos. La inercia fue definida como la resistencia del médico a optimizar el tratamiento pese a comprobarse valores elevados de PA en la consulta.
          Resultados.- Se examinaron un total de 12.754 pacientes en 2002 (edad media 63 años, 57% mujeres). En 2006, 10.520 (64,5 años, 52 % mujeres). Y en 2010,12.961 (66 años, 52 % mujeres).
          Un control adecuado de la PA se obtuvo en el 36 %, 41 % y 46 % respectivamente (p < 0,0001).
          En los pacientes con PA mal controlada el médico modificó el tratamiento en el 18,1 % de los casos en el año 2002 y en 30,4 % y 41,4 % en los años 2006 y 2010, respectivamente.
          La modificación del tratamiento en el año 2002 se fundamentó sobre todo (47 % de los casos) en el cambio por otro fármaco antihipertensivo. Si embargo, en los años 2006 y 2006 consistió en añadir otro agente (46 % y 56 % respectivamente).
          Tras el análisis multivariante los marcadores de inercia terapéutica fueron, 1) el más importante, la percepción médica de que el control de la PA era “suficiente” (61 % en 2006; 50 % en 2010. En 2002 no se analizó este parámetro); 2) estar en tratamiento con una combinación de fármacos antihipertensivos. Y 3) la ausencia de enfermedad CV asociada o de otros factores de riesgo CV concomitantes (tabaco, diabetes, etc.).
Conclusiones.-   Aunque la inercia terapéutica esta disminuyendo progresivamente en los últimos años, todavía en el 54 % de los casos con HTA mal controlada no se realizan modificaciones en el  tratamiento farmacológico. Los autores consideran que dicha inercia sigue siendo, pese a la mejoría, un problema clínico relevante.

Comentario:

          En los países desarrollados el grado de control de la HTA ha experimentado un progresivo y notable incremento en las últimas dos décadas. Y se ha traducido en un descenso de la morbimortalidad CV (Nabel & Braunwald. NEJM 2012). En EE UU el control de la HTA en pacientes tratados alcanzó el 60 % y el control global el 47% (NHANES 2009-2010. Gu et al. Circulation 2012). En España dichas cifras fueron en el estudio ENRICA 23 % y 46 % respectivamente (Banegas et al Hypertension 2012).
          Un aumento en el grado de control pasa por un incremento en la educación tanto de pacientes como de médicos. En aquellos, para aumentar el grado de adherencia. Entre los facultativos, para ganarse la confianza de los enfermos prescribiendo agentes con escasos efectos adversos, utilizando más combinaciones terapéuticas e intentando reducir la habitual polifarmacia en ancianos y casos con comorbilidad. Y por supuesto, modificando el tipo de tratamiento (usualmente añadiendo nuevos agentes) cuando no se obtiene el control.
Como demuestra el presente estudio la inercia ha disminuido claramente en los últimos años. La percepción de no pocos médicos de que el control podría ser suficiente, aunque no se hubiesen obtenido los valores sugeridos en Guías antiguas, se ha visto corroborada por las indicaciones de las Guías más recientes (ESH 2013 y JNC-8). Actualmente y en base a las evidencias los objetivos de control son más flexibles. Con las pautas de la ESH 2013 (objetivo universal PA < 140/90 mmHg, diabéticos < 140/85 mmHg, viejos PA sistólica < 140-150 mmHg) el grado de control en el PRESCAP 2010 pasaría del 46 % al 61 % y en diabéticos del 20 al 50 %. Con los criterios del JNC-8 el grado de control todavía sería más alto sobre todo en los pacientes con edad ≥ 60 años.
Para algunos, estos objetivos menos estrictos pueden favorecer la inercia. Para otros, pueden representar un espaldarazo a decisiones médicas muy individualizadas y adscritas a la propia experiencia. En algunos casos la denominada inercia pudo no haber sido imprudente. Esto puede ser cierto en pacientes jóvenes con estadio 1 de  HTA y riesgo CV bajo-moderado y en viejos con PA sistólica 140-160 mmHg (Guía ESH 2013).
Las limitaciones del estudio son las propias de un estudio transversal. Además, el hecho de que la población analizada en cada periodo no era la misma. También, el elevado número de observadores, el uso de distintos tipos de esfigmomanómetros y quizá las diferentes condiciones de medida de la PA en cada consulta. Sin embargo, su fortaleza reside en la muestra tan elevada de pacientes en cada periodo y la recogida de datos con metodología similar en las tres fases. Los datos obtenidos sólo deben ser comparados con estudios de diseño similar. La ausencia de modificación del tratamiento en algunos casos pudo estar condicionada por los valores de la AMPA cada vez más extendida en nuestro país. 
En el futuro podrían diseñarse nuevos estudios sobre inercia que tuviesen en cuenta los nuevos objetivos de control de la HTA y también los datos obtenidos mediante MAPA de 24 horas o, al menos, AMPA. Entretanto, estudios como el aquí comentado sirven para alertar sobre la necesidad de incrementar la terapéutica en no pocos casos con mal control. Las masificadas consultas de Atención Primaria de nuestro país no lo harán fácil.

Cita original:
Escobar C, Barrios V, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Valls F, Calderon A, et al. Evolution of therapy inertia in primary care setting in Spain during 2002-2010. J Hypertens 2014; 32: 1138

Último modificado: 16 julio, 2017