Hipertensión arterial en el embarazo. Documento del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología

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Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

          Antecedentes.- La HTA complica aproximadamente el 8-10 % de todos los embarazos. En el 1 % de los casos se trata de gestantes que ya son hipertensas previas, casi siempre HTA esencial. En 2-4 %  la hipertensión forma parte de una preeclampsia o esta, se añade a una HTA previa. El resto (5 %) son HTA gestacionales sin otros hallazgos asociados. Estas proporciones tienden a aumentar en los últimos años por el incremento de factores predisponentes tales como  la obesidad y, en los países desarrollados, el aumento de la edad en las primigestas.
          Métodos.- El Documento previo de EE UU ya tenia una antigüedad de 13 años (Gifford et al. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22) aunque había sido corroborado hacía 4 años por la Sociedad Americana de Hipertensión (Lindheimer et al. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 68-78.).
En la redacción del actual han participado 17 expertos de áreas tan diversas como Obstetricia, Medicina Fetal, Hipertensión, M Interna, Nefrología, Anestesiología y Fisiología.
Se reconoce  que las evidencias en la mayoría de las áreas siguen siendo muy escasas. No obstante, por primera vez se recurre a un sistema de evaluación, que en este caso es el GRADE (Grading of Recomendations Assesment, Development and Evaluation). Contiene cuatro gradaciones de evidencia (A muy alta, B alta, C baja y D muy baja) y dos de recomendaciones (fuerte y débil).
Al igual que en la Guía de Hipertensión de EE UU recientemente publicada (JNC 8), no se hace una revisión exhaustiva del tema. Es un documento breve que aunque incide en los puntos importantes y los valora según el sistema GRADE, apenas analiza con detalle ninguno de los aspectos. No aporta bibliografía adicional.
          Resultados.- El hecho más importante del nuevo documento es el cambio en la definición de la preeclampsia. Se elimina la proteinuria (> 0,3 g/24 horas) como condición básica para diagnosticarla. Se considera que la preeclampsia es un síndrome multisistémico y siempre progresivo salvo que se finalice el embarazo. Además, debe ser considerada como un marcador de enfermedad CV futura. El postparto inmediato es el escenario de las mayores complicaciones maternas.
La inmensa mayoría de las consideraciones tienen una evidencia moderada o baja y la fuerza de la recomendación es débil (2B ó 2C en su conjunto)
Los puntos de interés práctico son:
1) En ausencia de proteinuria la preeclampsia se define por PA ≥ 140/90 mmHg tras la semana 20 de gestación y, asociadamente, una o varias de las siguientes alteraciones:
a) Plaquetas < 100.000/µL
b) Insuficiencia renal (Cr > 1,1 mg/dl o duplicar cifra previa).
c) Duplicar el valor normal de las transaminasas.
d) Aparición de edema pulmonar.
e) Presencia de alteraciones neurológicas o visuales

2) La intensidad de la proteinuria no guarda relación con la gravedad de
la preeclampsia. Una proteinuria > 5 g/24 h no define una preeclampsia grave.

3) En la preeclampsia se indicarán fármacos antihipertensivos sólo si PA ≥ 160/110 mmHg.
Si la hipertensión debuta en el  post-parto inmediato la indicación para fármacos es PA ≥ 150/100 mmHg.

4) En las mujeres con HTA crónica y preeclampsia añadida se  indicarán agentes antihipertensivos si PA ≥ 160/105 mmHg.

5) Fármacos antihipertensivos que pueden prescribirse. Se citan por este
orden, labetalol, nifedipino y metildopa.

6) Indicaciones del sulfato de magnesio:
a) Eclampsia.
b) Preeclampsia grave intraparto o durante la cesárea.
c) En el  postparto que cursa con hipertensión grave, cefalea  
    intensa o alteraciones visuales.

7) La finalización del la gestación no debe ser necesariamente mediante
cesárea.

8) En HTA crónica no complicada la gestación se finalizará en la
    semana ≥ 38.

9) Finalizar el embarazo en la semana 37 en HTA gestacional o
preeclampsia ligera.

10) Finalizarlo en la semana 34 si preeclampsia grave o síndrome de
HELLP.
Si la situación materno-fetal lo permite esperar 24-48 h por el efecto
beneficioso de los corticoides sobre la madurez pulmonar del feto.

11) La finalización del parto debe ser inmediata si:
a) Eclampsia.
b) Edema pulmonar. 
c) Abruptio placentae.
d) Coagulación intravascular diseminada.
e) HTA grave incontrolable.
f)  Muerte fetal intraútero.

12) Si en el postparto inmediato se precisa analgesia deben evitarse los
      AINES porque incrementan la PA.

13) Prevención de la preeclampsia. Se indicará aspirina, 60-80 mg/24 h (comenzando al final del primer trimestre) si:
          a) Preeclampsia en más de un embarazo previo.
          b) Preeclampsia precoz (< semana 34) en gestación previa.

Comentario:

Realmente las aportaciones nuevas del documento son muy escasas. Únicamente destaca una nueva definición de la preeclampsia que ya había sido admitida por el grupo australiano hace muchos años (Brown et al. Hypertension Pregnancy 2001;20:IX-XIV).
La indicación de fármacos antihipertensivos sólo con PA ≥ 160/105-110 mmHg es objeto de un antiguo debate. La Guia ESH  (J (Hypertens 2013), la Guía ESC  (Eur Heart  J 2011) y la Guía NICE (Visintin et al BMJ 2010) optan por niveles en torno ≥ 150/100 mmHg.
Es llamativa la consideración de la metildopa como agente aparentemente de segundo escalón. En la Guía NICE se invoca que su efecto antihipertensivo es escaso y que puede producir sedación, depresión e hipotensión postural. El labetalol tiende a convertirse en agente de primera línea. Sorprende que no se considere la ausencia de experiencia en los trimestres primero y segundo tanto con labetalol como con nifedipino. Sólo con metildopa está claramente demostrada la excelente tolerabilidad para el feto cuando se administra en cualquier momento de la gestación.
En una revisión muy reciente se analizan las recomendaciones terapéuticas en la HTA del embarazo de 25 guías clínica internacionales (Al Khaja et al. J Hypertens 2014). Aunque la importancia de ellas es muy diversa (incluyen muchos países en vías de desarrollo) se reconoce que la metildopa por vía oral sigue siendo el agente de elección. Se reserva el labetalol parenteral para hipertensión grave. Y el nifedipino como agente de segundo escalón.
En conclusión, en las dos últimas décadas apenas se ha producido novedades en el tratamiento de la HTA del embarazo.

Cita original:
American College of Obstetricians and Gynecologists’. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122 -31.

Al Khaja KA, Sequeira RP, Alkhaja AK, Damanhori AH. Drug treatment of hypertension in pregnancy: a critical review of adult guideline recommendations. J Hypertens 2014; 32(3):

Último modificado: 16 julio, 2017