Eventos cardiovasculares según niveles de presión arterial sistólica. Estudio ARIC

Escrito por| Artículos recientes

Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

Antecedentes.- Diversos estudios epidemiológicos en la población general han demostrado que existe un aumento progresivo de la enfermedad CV (ECV) a partir de niveles de PA > 115/75 mmHg. Por esta razón se ha propuesto que en pacientes hipertensos se debería  reducir la PA sistólica no sólo a valores < de 140 mmHg, sino hasta cifras < 120 mmHg. El presente trabajo explora esta hipótesis.
Métodos.- El estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) es un estudio longitudinal de cohortes diseñado para investigar las causas de la aterosclerosis y las enfermedades CV (Am J Epidemiol 1989). Entre 1987 y 1989 se incluyeron en el estudio 15.792 sujetos de EE UU (edad 45-64 años). De ellos, 4.480 (edad media 55 años) tenían basalmente HTA sin ECV asociada. Evolutivamente se midió la PA cada tres años durante un periodo de 9 años. Los eventos CV desde 1989 hasta 2010 fueron recogidos por vía telefónica y a través de los certificados de ingresos hospitalarios y por defunción. El objetivo principal fue examinar la prevalencia de eventos CV en la población hipertensa en relación con tres niveles de PA sistólica durante el seguimiento: ≥ 140 mmHg (alta), 120-139 mmHg (normal) y el nivel de referencia < 120 mmHg (baja). La variable principal compuesta la formaban, infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad coronaria. Y la variable secundaria cada uno de estos eventos por separado. En el análisis de regresión múltiple se incluyeron entre otros factores, edad basal, sexo, diabetes IMC y cifra de colesterol
Resultados.- Tras una media de seguimiento de 21,8 años se produjeron 1.662 eventos CV. Los sujetos con PA sistólica elevada (≥ 140 mmHg) tuvieron una proporción de eventos CV significativamente más alta que los que alcanzaron un control < 120 mmHg (HR 1,46; IC 95 % 1,26 – 1,69). Sin embargo, no hubo diferencias entre los que tuvieron valores de PA sistólica 120 – 139 mmHg respecto a los que consiguieron una reducción < 120 mmHg (HR 1,00. IC 95 % 0,85 – 1,17). La ausencia de diferencias persistió tras el ajuste para la PA diastólica y la medicación usada.
Conclusiones.-  La prevalencia más elevada de eventos CV se observó en los pacientes hipertensos que mantuvieron valores altos de PA sistólica, pero no hubo diferencias entre valores 120 – 139 mmHg respecto a cifras < 120 mmHg.

Comentario:

El metaanálisis de Lewington (Lancet 2002) et incluyó 61 estudios de cohorte y más un millón de individuos con y sin HTA. Verificó un continuo descenso de la morbimortalidad CV mientras la PA sistólica disminuía desde 180 a 115 mmHg. Desde entonces la comunidad científica asumió que en el tratamiento de la hipertensión, la PA ”cuanta más baja mejor”. Sin embargo, la evidencia de este concepto estaba bien fundamentada para PA sistólica < 150 mmHg pero no había estudios que hubiesen explorado la oportunidad de controles < 120 mmHg. Los resultados del estudio de Framingham no se categorizaron para distintos niveles de PA.
Las dudas comenzaron tras la publicación del estudio ONTARGET (NEJM 2009): en pacientes con riesgo CV alto un control estricto de la PA se acompañaba de una mayor morbilidad CV y renal. En el estudio ACCORD-BP (NEJM 2010) en pacientes diabéticos no se comprobó que un control de la PA sistólica < 120 mmHg tuviese un beneficio adicional sobre un control < 140 mmHg.
Los datos clínicos diferían de los epidemiológicos. No habría necesidad de alcanzar objetivos estrictos porque entre otras cosas había una mayor frecuencia de efectos adversos y mayor gasto farmacéutico. Estos hechos ya fueron recogidos en la Guía Europea ESH/ESC 2013. Tanto en diabéticos como en pacientes con ECV previa se admitió que era suficiente un control de PA sistólica < 140 mmHg. ¿Por qué no se había considerado antes? ¿Por qué la opinión de los expertos prevalecía sobre las evidencias de los estudios? De este debate se hicieron eco los autores del reciente Documento JNC 8 (James et al JAMA 2014) y convinieron que en base a estudios exclusivamente aleatorizados de población hipertensa en mayores de 60 años era suficiente un objetivo de control de PA sistólica < 150 mmHg. Este nuevo objetivo originó un intenso debate porque una minoría de miembros del JNC 8 expresaron su desacuerdo: la ausencia de evidencia no supone por si misma una evidencia.
El presente estudio no añade demasiado al referido debate entre otras cosas, porque no hace referencia a los que tenían edad > 60 años pero vuelve a ilustrar acerca de lo innecesario  que resulta promover objetivos de control estricto en la población general con HTA.
No obstante, el estudio tiene muchas limitaciones. Es de carácter observacional por lo que no se puede establecer causalidad. Los datos se obtuvieron con muchas intermitencias y de forma indirecta a través de llamadas telefónicas o consultas en diversos censos. Además, sólo el 46 % de los hipertensos mal controlados tomaba regularmente su medicación frente al 90-99 % de los que tenían una PA < 140 mmHg. Esto podría explicarse por diferencias socioeconómicas difícilmente ajustable en el análisis multivariante. Sólo se obtuvieron noticias del grado de control PA durante 9 años. Sin embargo, el seguimiento para la obtención de eventos se prolongó hasta los 21 años.
En resumen para prevenir el riesgo CV puede ser suficiente un valor de PA sistólica de 120-139 mmHg, pero la evidencia espera por los resultados de un estudio aleatorizado y de diseño específico, todavía en marcha. Es el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

Cita original:
Rodriguez CJ, Swett K, Agarwal SK, Folsom AR, Fox ER, Loehr LR, et al
Systolic blood pressure levels among adults with hypertension and incident cardiovascular events: the atherosclerosis risk in communities study.
JAMA Intern Med. 2014; 174: 1252-61

Último modificado: 16 julio, 2017