Denervación renal en HTA resistente. Un mito que se desvanece.

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Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

          Antecedentes.- Varios estudios previos, con diseño no ciego, han sugerido que la denervación de las arterias renales mediante catéter es un procedimiento eficaz en el tratamiento de la HTA resistente.
Métodos.- Es un estudio prospectivo, simple ciego, randomizado y controlado mediante un procedimiento simulado. Todos los pacientes tenían HTA resistente y recibían tres o más (como media 5,1) agentes antihipertensivos incluido un diurético a las dosis máximas toleradas. Tras realizar el cateterismo y la arteriografía renal fueron randomizados mediante una proporción 2:1 a la denervación versus su no realización mediante un proceso simulado que desconocían los pacientes y sus familiares.
Para su inclusión los pacientes debían tener una PA sistólica (PAS) casual ≥ 160 mmHg y una PAS mediante MAPA de 24 horas ≥ 135 mmHg. Se excluyeron los casos con HTA secundaria.
El objetivo primario fue el cambio en los valores de PAS casual a los 6 meses. Se estableció que el margen de superioridad de la denervación sobre el procedimiento simulado debía de ser al menos 5 mmHg. El objetivo secundario para valorar la eficacia fue el cambio en la PAS por MAPA de 24 h. con un margen de superioridad de al menos 2 mmHg.
El objetivo primario de seguridad fue una variable compuesta por mortalidad, enfermedad renal terminal, eventos embólicos con daño orgánico grave, complicaciones vásculo-renales, crisis hipertensivas al mes y estenosis de arteria renal > 70 % de nueva aparición a los 6 meses.
Resultados.- Se incluyeron 535 pacientes (364 en denervación real y 171 en denervación simulada). Edad media 57 años, varones 60 %, raza negra 26 %, diabéticos el 45 % y aproximadamente el 50 % con patología CV previa. El diurético más utilizado fue HCTZ a la dosis de 25 mg/día. Sólo alrededor del 25 % tomaba antagonistas de la aldosterona. Ambos grupos mantenían una distribución similar en los datos citados.
El descenso medio de la PAS casual a los 6 meses fue de 14,1 ± 23,9 mmHg en el grupo de la denervación real y de 11,7 ± 25,9 mmHg en el grupo de de denervación simulada (p< 0.001 para ambas comparaciones respecto a los valores basales), con una diferencia de -2,39 mmHg (IC 95%  -6,89 a 2,12); p = 0,26 para la superioridad.
El descenso medio de la PAS por MAPA de 24 h a los 6 meses fue de 6.7 ± 15.1 mmHg en el grupo de denervación real y 4.7 ± 17.2 mmHg en el grupo de denervación simulada, con una diferencia de -1,96 mmHg (IC 95 %
-4,97 a 1,06); p = 0,98 para la superioridad.
Los efectos adversos fueron escasos y no hubo diferencias entre los dos grupos (1,4 % vs 0,6 %; IC 95 % -0,9 a 2,5); p = 0,67.
Conclusiones.-   En pacientes con HTA resistente, un estudio de diseño simple ciego comparando la denervación renal con un grupo control de denervación simulada no pudo demostrar que aquella tuviera, a los 6 meses, un efecto significativo en la reducción de la PA sistólica.

Comentario:

          La HTA resistente tiene una prevalencia del 10-15 % y se asocia con una elevada proporción de complicaciones CV. Su control puede ser particularmente difícil. La primera publicación, hace aproximadamente 5 años (Krum et al. Lancet 2009), sobre el efecto favorable de la técnica de denervación renal tuvo una acogida tan excelente como insólita para ser un estudio observacional. La publicación al año siguiente del estudio Symplicity HTN-2, randomizado y con grupo control pareció completar un panorama de una técnica calificada como muy efectiva y segura (Esler et al Lancet 2010). Rápidamente su aplicación clínica se extendió en todos los países del área occidental, con una intensa presencia en congresos y publicaciones.
Sin embargo, la acogida de las sociedades científicas fue menos evidente (Mancia et al, Guía ESH/ESC, J Hypertens 2013. Schlaich et al. Consenso Internacional JACC 2013). Se aducían importantes limitaciones: muestras con pequeño número de pacientes, falta de blindaje, ausencia de grupo control con procedimiento simulado, escasa prescripción de espironolactona , inclusión y seguimiento sin MAPA de 24 h y necesidad de seguir utilizando igual número de fármacos (más de cinco), que basalmente.
La metodología del estudio aquí presentado parece corregir los defectos de diseño mencionados. Además de incluir un elevado número de casos, aplicó por primera vez la MAPA de 24 h como medida de la PA y, lo más importante,  se constituyó un auténtico grupo control mediante un procedimiento simulado de denervación renal que era desconocido por los pacientes. De este modo, pudo comprobarse que el descenso de la PA era similar con la denervación falsa versus la denervación real. Es muy probable que los resultados positivos de los estudios previos tuvieran una intensa relación con el efecto placebo de la técnica de denervación. Se había confundido el efecto placebo con un efecto terapéutico real. La denervación se asocia con un procedimiento invasivo (punción femoral, angiografía) que por si mismo puede incrementar posteriormente la adherencia a la medicación y la dieta.
Algunas limitaciones de ensayo. No se verificó la adherencia a la terapéutica. Se utilizó en pocos pacientes la espironolactona aunque su uso fue similar en ambos grupos. No existe todavía un test fiable para confirmar la eficacia del procedimiento sobre los nervios renales. Puede ser oportuno programar seguimientos más allá de los 6 meses.
En conclusión, no es posible afirmar que la denervación renal sea un procedimiento útil en el tratamiento de la HTA resistente. ¿Es el final de esta técnica? Quizá sea necesario confirmar los hallazgos del Symplicity HTN-3 con nuevos ensayos. Pero es muy importante que se realicen con el diseño ahora aplicado. Probablemente, todos  los estudios sobre terapéutica que utilicen técnicas con dispositivos deban tener un grupo control con procedimiento simulado

Último modificado: 16 julio, 2017