“Chequeo” cardiovascular: poco útil a nivel poblacional

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Mariano de la Figuera 01/01/2014

Resumen:

El siguiente estudio tiene como objetivo investigar, a nivel poblacional, el efecto del cribado sistemático de los factores de riesgo (FR) de la cardiopatía isquémica, seguido de recomendaciones para modificar los estilos de vida, sobre la incidencia de dicha enfermedad tras 10 años de seguimiento.
Se trata de un ensayo clínico randomizado de base comunitaria/poblacional realizado en una zona suburbial de Copenhage, Dinamarca.
Participaron más de 59.000 sujetos entre 30-60 años, asignados por tramos de edad y género a un grupo de intervención (GI) (n=11.629) o control (GC) (n=47.987).
El GI fue invitado a realizar un cribado de factores de riesgo y consejos sobre estilos de vida hasta 4 veces durante 5 años. Se estableció un programa individualizado en aquellos sujetos con estilos de vida poco saludables. A los individuos con un alto riesgo de cardiopatía isquémica se les ofreció participar en 6 sesiones grupales para dejar de fumar, seguir una dieta correcta y realizar actividad física. Al cabo de 5 años fueron invitados a participar en una sesión final. En determinados casos los sujetos del GI fueron referidos a sus médicos de cabecera para recibir tratamiento farmacológico. El GC no fue invitado a participar en el cribado de FR.
La variable principal fue la incidencia de cardiopatía isquémica en el GI en comparación con GC. Como variables secundarias se incluyeron la incidencia de ictus, la combinación de ictus y cardiopatía isquémica y, finalmente, la mortalidad. 
Un total de 6.091 sujetos (52,4%) del GI acudieron a la visita basal. Entre los 5.978 elegibles, 4.028 acudieron al cabo de 5 años. Tras 10 años de seguimiento, un total de 3.163 pacientes habían fallecido. No se observaron diferencias en la variable principal entre el GI y el GC . El hazard ratio para cardiopatía isquémica fue 1,03 (IC 95%: 0,94-1,13) , para la combinación con ictus1,01 (0,93-1,09) y para mortalidad 1,00 (0,91-1,09).
Con estos datos, los autores concluyen que, a nivel de la comunidad, un programa de cribado de FR de la cardiopatía isquémica, junto a una intervención personalizada sobre estilos de vida durante 5 años no tiene efecto alguno en la incidencia de dicha enfermedad ni tampoco sobre el ictus o la mortalidad tras 10 años de seguimiento.

Comentario:

La revisión sistemática  de los ensayos clínicos randomizados sobre intervenciones multifactoriales para la prevención de la cardiopatía isquémica, desarrollados hasta ahora, han demostrado que el impacto sobre los cambios de estilos de vida, los niveles de colesterol y la presión arterial son más bien modestos y tampoco se acompañan de una reducción significativa sobre la mortalidad coronaria.  Es cierto que la calidad de los estudios es muy variable, existen muchas diferencias metodológicas, algunos son ya muy antiguos y muy pocos proporcionan suficientes detalles como para ser reproducidos. Además, una de las grandes objeciones ha sido la “contaminación” del GC.
Una reciente revisión de la Cochrane, basada en el análisis de 14 ensayos clínicos randomizados sobre más de 180.000 sujetos, concluyó que los “chequeos” médicos tienen un escaso impacto sobre la hospitalización, el grado de discapacidad, las derivaciones a otros especialistas o el absentismo laboral.
En consecuencia, en 1999 se inicio en Dinamarca el estudio Inter99. Tras unos primeros 5 años se observaron efectos significativos sobre los estilos de vida, como el tabaquismo, hábitos dietéticos y aumento en la actividad física.  Sin embargo, en este proyecto más amplio, extenso y metodológicamente mejor diseñado, a pesar de los cambios en los estilos de vida experimentados por los sujetos y la ausencia de efectos adversos clínicos o psicológicos, no se han observado diferencias entre el GI y el GC en lo más importante: la incidencia de enfermedad cardiovascular y la mortalidad. Sin duda, estos datos son decepcionantes y pueden provocar una disminución en la confianza sobre el papel del cribado de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.  Sin embargo, tal como señalan sus autores el estudio tiene sus limitaciones: 1) la participación fue menor de la esperada, 2) es posible que la intensidad de la intervención no ha sido suficientemente intensa para poder modificar algunos hábitos poco saludables, 3) el tratamiento médico quedó en manos de los médicos de cabecera y no puede descartarse una cierta inercia terapéutica, 4) 10 años podría ser un plazo de tiempo corto, especialmente en los sujetos de menor edad.
Por otra parte, conviene destacar las fortalezas del estudio: 1) se trata de uno de los ensayos más numerosos, por el número de participantes, y con un seguimiento prolongado hasta los 10 años, 2) fue diseñado como  ensayo clínico aleatorizado y poblacional, 3) la utilización de un programa informático ad hoc (PRECARD) que permitía realizar un seguimiento individualizado sobre los cambios de hábitos, 4) el uso de un programa intensivo de consejos repetidos que podrían aplicarse en la práctica diaria. 
Finalmente, conviene distinguir entre una intervención a nivel poblacional, en este caso un ensayo clínico, del efecto sobre cada uno de los individuos. En el presente estudio, sin duda, muchos pacientes se beneficiaron de la intervención. Por regla general, la identificación oportunística de los FR y su posterior intervención terapéutica forma parte de las tareas habituales del médico de atención primaria en su consulta, y el propio consejo médico seguirá presente en la práctica clínica de cualquier profesional de las salud, no perdamos los papeles, pero los populares “chequeos” médicos sobre la población general cada vez son más cuestionados, menos para los que viven de ello, claro,

Cita original:
Jørgensen T , Jacobsen RK , Toft U , Aadahl M , Glümer C , Pisinger C . Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617. doi: 10.1136/bmj.g3617

Último modificado: 16 julio, 2017