Bloqueo dual en pacientes hipertensos con riñones poliquísticos

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Rafael Marín 01/01/2014

Resumen:

Antecedentes.-  
En enfermos con enfermedad poliquística renal del adulto (EPQR)  la HTA aparece precozmente. Y está asociada con el crecimiento de los quistes y la progresión de la insuficiencia renal. El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) está implicado en la patogénesis de esta relación. Un bloqueo dual (IECA-ARA II) podría evitar los mecanismos compensatorios que limitan la eficacia de la monoterapia con IECA o con ARA II.
El estudio HALT-PKD (Halt Progression of Polycystic Kidney Disease) se diseñó para verificar si el bloqueo intensivo del SRAA y el control de la HTA eran beneficiosos para detener la progresión de la EPQR en etapas precoces o ya con la enfermedad moderadamente avanzada. El trabajo fue objetos de dos publicaciones consecutivas. En ambas etapas de análisis el estudio fue randomizado, doble ciego y controlado con placebo.

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  • Estudio en etapas precoces (Schrier et al)   
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    Métodos.-
    Incluyó a 558 casos reclutados entre 2006 y 2009 con HTA o PA normal-alta. Edad 15-49 años y filtrado glomerular estimado (FGe) > 60 ml/min/1,73 m2. El diseño fue factorial 2×2: conseguir un objetivo de PA estándar (120-130/70-80 mmHg) versus PA baja (95-110/60-75 mmHg). Y también utilizar boqueo dual con un IECA (lisinopril) más un ARA II (telmisartán) versus lisinopril más placebo. El objetivo primario fue el cambio en el volumen renal total medido mediante RMN. Los objetivos secundarios, entre otros, los cambios en la evolución del FGe, excreción urinaria de albúmina (EUA) y la masa ventricular izquierda. Tiempo de seguimiento: 5-8 años.     
    Resultados.-
    El porcentaje anual de incremento en el volumen renal fue significativamente inferior en el grupo con PA baja (5,6 % vs 6,6 %. P=0,006). No hubo diferencias entre lisinopril-telmisartán y lisinopril-placebo. 
    Los cambios en la evolución del FGe fueron  similares con los dos grupos de PA y con ambos grupos de medicación. En relación con el grupo con PA estándar, en el grupo de PA baja se redujo la EUA (p<0,001) y también el índice de masa ventricular izquierda (P< 0,001). Sin embargo, fueron más frecuentes los efectos adversos tipo mareo y vértigo (p=0,002).
    Conclusiones.-   
    En etapas precoces de EPQR la combinación de lisinopril y telmisartán no modifica el incremento del volumen renal total pero si lo hace el control muy estricto de la PA versus el control estándar. El curso evolutivo de la función renal fue similar en todos los grupos.

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  •  Estudio en etapas moderadamente avanzadas (Torres et al)  
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    Métodos
    Aquí se reclutaron 486 pacientes con edad 18-64 años y FGe 25-60 ml/min/1,73 m2. Se comparon, asimismo, Lisinopril + telmisartán vs lisinopril + placebo. Con dosis ajustadas para conseguir niveles de PA entre110/70 y 130/80 mmHg. El objetivo principal fue una variable compuesta por muerte, enfermedad renal terminal o reducción del 50 % en el FGe. Los objetivos secundarios fueron, entre otros, cambios en la excreción urinaria de aldosterona o albúmina, frecuencia de ingresos hospitalarios de cualquier causa y frecuencia de síntomas relacionados con la EPQR. El seguimiento se prolongó durante 5-8 años
    Resultados.-
    Entre los dos grupos de medicación no se observaron diferencias significativas en las diferentes variables del objetivo primario compuesto (HR con lisinopril-telmisartán 1,08; IC 95 % 0,82-1,42).  La intensidad en el descenso del FGe, los cambios en la EUA y el resto de objetivos secundarios fueron también similares. Tampoco fue distinta la proporción de efectos adversos incluidos la hiperpotasemia y el fracaso renal agudo.
    Conclusiones.-  
    La monoterapia con un IECA es capaz de controlar la HTA en los casos con EPQR del adulto y estadio 3-4 de enfermedad renal crónica. La adición de un ARA II no retrasa, evolutivamente, el descenso del FGe.

    Comentario:

    La progresión hacia la enfermedad renal terminal ocurre en muchos pacientes con EPQR cualquiera que sea el tratamiento utilizado. En los últimos años se están desarrollando diversas líneas terapéuticas con el fin de detener dicha progresión. El aumento del número de quistes y el crecimiento continuo de los mismos provocan un incremento en el volumen renal que suele ir paralelo al deterioro progresivo de la función renal. La HTA aparece desde las fases iniciales de la enfermedad y esta relacionada con la activación del SRAA y con el aumento del volumen renal y el deterioro del FGe. En pacientes jóvenes con nefropatía glomerular y proteinuria > 0,5-1,0 g/24 horas el bloqueo dual había demostrado que era útil para frenar o diferir la insuficiencia renal.
    El estudio HALT-PKD  comenzó antes de conocer los resultados negativos de otros ensayos con bloqueo dual. En el estudio ONTARGET con pacientes de alto riesgo CV el bloqueo dual no modificó dicho riesgo y además se asoció con efectos adversos tales como deterioro funcional renal e hiperkaliemia. Pero en el ONTARGET al igual que en otros dos estudios recientes donde fracasó el bloqueo dual (ALTITUDE. Parving et al. NEJM 2012 y VA NEPHRON-D. Fried et al. NEJM 2013) los pacientes tenían edad mucho más avanzada y también, importante comorbilidad vascular que apenas tenían los casos con EPQR aquí presentados.
    Lo destacable del estudio HALT-PKD es además de su magnífico diseño, el elevado número de pacientes incluido, su dilatada duración, la medida domiciliaria de la PA (es más fiable que la casual) y haber establecido un umbral inferior en los valores de PA que probablemente  impidió la aparición de hipotensión y fracaso renal agudo como en algunos de los estudios recién descritos. La única limitación importante fue la ausencia de un grupo control que no recibiese bloqueantes del SRAA. Los autores comentan que no habría sido ético. Queda sin explicar la ausencia de correlación entre el control del volumen renal (estudio de Schier et al) y la evolución de la función renal. Quizá una prolongación del estudio hasta 10-15 años podría modificar estos resultados negativos.
    Dos reflexiones finales. Tampoco en este estudio, pese a la edad relativamente joven de los casos, un control estricto de la PA afectó a la progresión de la insuficiencia renal. ¿Es este el final, también en enfermedad renal crónica, del bloqueo dual? Parece que sí. Aunque en nefropatías proteinúricas y edad < 40 años se mantiene su uso, haría falta un estudio con diseño similar al ahora descrito para corroborar su utilidad.

    Cita original:

    • Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, Torres VE, Braun WE, Steinman TI, et al; the HALT-PKD Trial Investigators. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2014; 371: 2255-66.
    • Torres VE, Abebe KZ, Chapman AB, Schrier RW, Braun WE, Steinman TI et al; the HALT-PKD Trial Investigators. Angiotensin blockade in late autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2014; 371: 2267-76

    Último modificado: 16 julio, 2017