Variabilidad de la presión arterial sistólica entre visitas en pacientes diabéticos y su relación con complicaciones micro0vascualres y macrovasculares. Estudio ADVANCE

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Pedro Armario 01/01/2013

Resumen:

Antecedentes:  Evidencias recientes han sugerido que la variabilidad entre visitas de la presión arterial sistólica (PAS) y los valores máximos de PAS son predictores de enfermedad cardiovascular.
Métodos y resultados:  El estudio “The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MOified Release Cntrolled Evaluation” (ADVANCE) era un ensayo clínico factorial , aleatorizado y controlado, de reducción de la presión arterial y de control glucémico, llevado a cabo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El presente análisis incluyó 8.811 pacientes sin complicaciones macrovasculares , microvasculares o muerte durante los primeros 24 meses después de la aleatorización. La variabilidad de la PAS (definida como la desviación estándar) y los valores máximos de PAS fueron determinados durante los primeros 24 meses después de la asignación aleatoria. Tras un seguimiento de 2,4 años a partir de la visita de los 24 meses, se observaron 407 eventos macrovasculares mayores ( infarto de miocardio, ictus o mortalidad cardiovascular) y 476 microvasculares (aparición o empeoramiento de nefropatía o retinopatía). La asociación de complicaciones macrovasculares o microvasculares con la variabilidad de la PAS era continua, después de ajustar por PAS media y otros factores de confusión (ambos p<0,05 para la tendencia). La razón de riesgo (HR) con intervalo de confianza (IC) del 95% para el decil más elevado de variabilidad de la PAS fue de 1,54 (0,99-2,39) para los eventos macrovasculares y 1,84 (1,19 a 2,84) para las complicaciones microvasculares en comparación con el decil más bajo. La HR e IC 95% para los valores máximos de PAS para el decil más elevado fue de 3,64 (1,73-7,66) y 2,18 (1,04-4,58), respectivamente.
Conclusión: La variabilidad de la PAS entre visitas y los valores máximos de PAS fueron factores de riesgo independientes de complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Comentario:

Desde hace muchos años son muchas las publicaciones que han evaluado el papel de la variabilidad de la presión arterial (PA) a corto plazo, especialmente a partir de datos procedentes de la monitorización ambulatoria (MAPA). En los últimos años ha renacido el interés por este tema, pero evaluando el papel de la variabilidad de la PA sistólica (PAS) a largo plazo, a través de las variabilidad entre visitas.  En algunos estudios, la asociación entre variabilidad de la PAS y resultados de salud( incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad total) ha sido más fuerte que la observada con la PA media,  y por otra parte, existen datos de que dicha variabilidad es reproducible, y no fruto de un fenómeno aleatorio( Muntner et al, J Hypertens 2011;29:2332-2338).  

Aunque ya se había mostrado en datos procedentes del Honolulu Heart Program, publicados en 1997, ha sido a partir de la publicación en 2010 de Rothwell et al (Lancet 2010;375:895-905) cuando ha resurgido el interés por este tema, y diversos análisis efectuados en los últimos 3 años, a partir de datos de estudios epidemiológicos y de ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria, han confirmado los resultados previamente reportados por Rothwell et al.

En el estudio aquí comentado, basado en datos procedentes del estudio ADVANCE, se observó una relación entre la variabilidad intervisitas y valores máximos de la PAS y las complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.  En este análisis del ADVANCE, se observó una relación de la variabilidad de la PAS intervisitas con el infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular, pero no con el ictus, a diferencia de lo observado en otros estudios (ASCOT-BLPA y Estudio Ohasama).  Diversos factores pueden estar relacionados con la variabilidad intervisitas de la PA : factores biológicos, factores relacionados con la conducta y otros en relación con el tratamiento antihipertensivo ( adherencia, grupo farmacológico utilizado, etc).  Algunos estudios han observado relación con la edad más avanzada, sexo femenino e historia de ictus.

Nos quedan mucha cosa por conocer, entre ellos los factores más estrechamente relacionados con la variabilidad intervisitas, saber si es un marcador de un aumento de la rigidez arterial o de otro tipo de lesión de órganos diana, o de una menor adherencia a la medicación antihipertensiva, conocer si es la variabilidad en sí o los picos máximos de PAS los que se asocian a dichas complicaciones. Por otra parte, la metodología para la medición de la misma es una tema debatido y no uniforme en los diferentes estudios. Como podemos ver, muchas cuestiones aún por resolver sobre este interesante tema. 

Cita original:
Hata J, Arima H, Rothwell PM, Woodward M, Zoungas S, Anderson C et al. Effects of visit-to-visit variability in systolic blood pressure on macrovascular and microvascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus. The ADVANCE Trial. Circulation 2013;128:1325-1334

Último modificado: 16 julio, 2017