Tratamiento con estatinas y pronóstico después del ictus isquémico. Una revisión sistemática y metaanálisis.

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Pedro Armario 01/01/2013

Resumen:

Antecedente y Objetivo: Aunque existen datos experimentales que sugieren que el tratamiento con estatinas podría mejorar los resultados neurológicos después de un ictus isquémico, los resultados de los estudios clínicos son conflictivos. Se llevó a cabo una revisión sistemática y  metaanálisis para investigar la relación entre el tratamiento con estatinas y los resultados después de un ictus isquémico.
Métodos: En el análisis primario se investigó la relación entre el tratamiento con estatinas al inicio del ictus (uso de estatinas previo al ictus) y el pronóstico funcional ( escala de Rankin modificada de 0 a 2), y la mortalidad. El análisis secundario incluyó los siguientes: 1) estatinas postictus en la fase aguda (≤ 72 horas) y 2) pacientes tratados con trombolisis.
Resultados: El análisis primario incluyó 113.148 pacientes ( 28 estudios). Entre los estudios de observación, el tratamiento con estatinas desde el inicio se asoció con un buen pronóstico funcional a los 90 días (odds ratio global (OR), 1,41: Intervalo de confianza (IC) 95% 1,29-1,56;p < 0,001), pero no al año (OR, 1,12; IC 95%, 0,9-1,4;p=0,31), y con una reducción de la mortalidad a los 90 días (OR global 0,71: IC 95% 0,62-0,82; p<0,001) y al año (OR 0,80; IC 95% 0,57-0,95;p=0,01). En el único ensayo clínico controlado que reportó los resultados sobre pronóstico funcional a los 90 días, el tratamiento con estatinas se asoció con un buen pronóstico funcional (OR 1,5; IC 95% 1,0-2,24; p=0,05). No se observó reducción de la mortalidad en el metaanálisis de los datos de los 3 estudios controlados con asignación aleatoria (p=0,09). En los estudios restringidos a  los pacientes tratados con trombolisis, se observó un incremento de la mortalidad a los 90 días (OR global 1,25; IC 95% 1,02-1,52; p=0,03, 3 estudios, 4.339 pacientes). No obstante, esta asociación no persistió después de ajustar por la edad y la gravedad del ictus en el estudio más amplio (OR ajustada 1,14; IC 95% 0,90-1,44; 4-012 pacientes).
 Conclusión: En el más amplio metaanálisis hasta la fecha, el tratamiento con estatinas desde el inicio del ictus se asoció a un mejor pronóstico, pero dichos resultados no se observaron cuando el análisis se restringió a lo sujetos tratados con trombolisis. Se precisan de estudios con asignación aleatoria del tratamiento con estatinas en la fase aguda del ictus isquémico.

Comentario:

Se ha observado una asociación epidemiológica entre hipercolesterolemia e incremento en la incidencia de  ictus isquémico. Por otra parte, diversos ensayos clínicos con asignación aleatoria llevados a cabo en sujetos con alto riesgo cardiovascular o en pacientes que ya han sufrido una complicación coronaria previa han mostrado que el tratamiento con estatinas es efectivo reduciendo la mortalidad cardiovascular mediante la prevención del infarto de miocardio y del ictus isquémico.  Únicamente un ensayo con asignación aleatoria (SPARCL) se ha llevado a cabo par valorar  el efecto de dosis altas de atorvastatina en la prevención secundaria del ictus, en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico entre 1-6 meses antes. No obstante, la potencial asociación entre uso de estatinas desde el inicio (pacientes que ya lo tomaban antes de padecer el ictus) y la posible mejora de los resultados pos-ictus sigue siendo un tema de debate. De hecho, la guía reciente de la American Heart association/American Stroke Association (Jauch C et al, Stroke 2013 Epub ahead of print) sobre el manejo de pacientes con ictus isquémico durante la fase aguda no menciona nada al respecto.

Los resultados de la revisión sistemática y metaanálisis aquí comentado, basado sobre todo en estudios de observación, pues solo se han recogido 3 ensayos clínicos con asignación aleatoria, muestran una asociación entre el tratamiento con estatinas desde el inicio(pacientes que ya lo tomaban antes del ictus isquémico) y buen pronóstico funcional a los 90 días, así como con una reducción de la mortalidad a los 90 días y al año. Estos resultado apoyarían los observados en un amplio estudio observacional, multicéntrico de 12.689 pacientes ingresados por ictus isquémico, publicado hace unos meses y no incluido en este metaanálisis ( Flint AC et al, Stroke 2012;43:147-154).
No obstante,  existen algunos puntos por aclarar:
1/  No se observaron los beneficios señalados en los sujetos tratados con trombolisis, en los cuales, por el cdontrario, se observó una asociación con un incremento de la mortalidad, aunque dicho efecto desaparecía al ajustar por la edad y la severidad del ictus.
2/  No disponemos por tanto de evidencia suficiente para indicar las estatinas de forma sistemática en los sujetos con ictus isquémico como neuroprotector, aunque sí para la prevención secundaria  de nuevas complicaciones cardiovasculares.
Existen actualmente estudios en marcha (NEUSTART II, EUREKA, Y STARS07), que podrían proporcionarnos, más información al respecto.

Cita original:
Chróinín DN, Asplund K, Asberg S, Callaly E, Cuadrado-Godia E, Díez-Tejedor E, et al. Statin therapy and outcome after ischemic stroke. Systematic review and Meta-analysis of observational studies and randomized trials. Stroke 2013;44:448-456

Último modificado: 16 julio, 2017