Riesgo de hemorragias con antivitamina K en práctica clínica

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Mariano de la Figuera 01/01/2013

Resumen:

Se trata de un estudio de cohortes realizado sobre una población de Ontario (Canadá) cuyo objetivo fue analizar la incidencia de episodios de hemorragia en pacientes mayores de 65 años con fibrilación auricular que habían iniciado tratamiento con warfarina (anticoagulante antivitamina K/AVK) entre abril de 1997 y marzo del 2008.
La variable principal fue cualquier visita al hospital por una hemorragia mayor. Se determinó la tasa cruda de hemorragias durante el tratamiento con warfarina, de forma global y estratificada por el CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus e ictus previo, incluidos los transitorios)
Se incluyeron un total de 125.195 pacientes con fibrilación auricular. Al cabo de 5 años de seguimiento 10.840 pacientes (8,7%) habían acudido al hospital por episodios de hemorragia mayor, de los cuales  1.963 (18%) fallecieron en el hospital o en los 7 días siguientes al alta. Las hemorragias digestivas fueron las más frecuentes (62,6%). La tasa cruda de hemorragia mayor fue del 3,8% por persona-año (IC 95%: 3,8-3,9%). El riesgo más alto de hemorragia se observó en los 30 primeros días de tratamiento. Así, durante este periodo la tasa de hemorragia en el global de pacientes fue del  11,8% por persona-año, del 16,7% en los pacientes con un CHADS2 > 4 y del 2,5% con un CHADS2=1. El riesgo de hemorragia en sujetos mayores de 75 años fue del 4,6% comparado con 2,9% en más jóvenes.

Comentario:

En pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento anticoagulante (TAO) con fármacos antivitamina K (AVK), como la warfarina o el acenocumarol,  sigue siendo, hasta el momento actual, el más utilizado. Sin embargo, es un hecho conocido el estrecho margen terapéutico de los AVK que obliga a frecuentes controles del INR (International Normalized Ratio) con objeto de optimizar el tratamiento y reducir tanto el riesgo de ictus embólico como el de hemorragia.
Aunque el tratamiento anticoagulante ha sido extensamente estudiado en ensayos clínicos controlados, la  incidencia de  hemorragia en la práctica clínica no está bien documentada. Algunos estudios observacionales sugieren que la tasa de hemorragias en el mundo real es superior  a la de los ensayos clínicos, ya que en éstos últimos tanto la selección de los pacientes como la definición de hemorragia son más estrictas.
El presente estudio, el más extenso de los realizados hasta la actualidad,  demuestra que la tasa de hemorragias mayores (3,8% por persona-año) es más elevada que las registradas en los ensayos clínicos randomizados (1-3%), especialmente durante los primeros 30 días de haber iniciado el tratamiento (11,8%).
Por otra parte, la tasa de hemorragias  fue menor que la registrada en estudios observacionales (3,8% vs 6,8%) ya que en éstos se han considerado periodos de tiempo más cortos (cuando el riesgo de hemorragia es mayor) y, en general, los datos proceden de unidades de anticoagulación en las que la vigilancia sobre efectos adversos es más estrecha.
Algunas de las limitaciones del presente estudio son las siguientes:  a) no se estableció si la etiología de la fibrilación auricular era valvular o no, b) por el tipo de diseño no se pudo acceder a los valores de INR durante los episodios de hemorragia. El tiempo en rango terapéutico en la población de Ontario es el 59% y no se observaron diferencias  en la frecuencia de monitorización del INR entre los pacientes con o sin episodios de hemorragias, c) si bien los pacientes con un CHADS2 más elevado tenían , a su vez, un mayor riesgo de hemorragias, no se consideró el riesgo HASBLED, d) no se pudo establecer el porcentaje de pacientes que seguían TAO en unidades hospitalarias o en la comunidad, y e) el estudio solo analizó la incidencia de hemorragias que habían requerido atención hospitalaria, pero no las hemorragias menores atendidas en la comunidad o las que pudieran haber provocado la muerte del paciente antes de acudir al hospital. Todo ello induce a pensar que la incidencia real de hemorragias todavía es más  elevada que la registrada en este estudio.
Los resultados de este estudio pueden ser útiles tanto para los clínicos como para los gestores y los pacientes, teniendo en cuenta la introducción de los nuevos anticoagulantes cuya tasa de hemorragias es, en general, menor que las provocadas por los AVK.

Cita original:
Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7

Último modificado: 16 julio, 2017