Pronóstico a largo plazo de la hipertensión arterial de bata blanca

Escrito por| Artículos recientes

Pedro Armario 01/01/2013

Resumen:

El valor pronóstico de la hipertensión arterial de bata blanca (HBB) es un tema aún debatido.  En 2.051 sujetos representativos de la población de Monza, se midió la presión arterial clínica, ambulatoria  (MAPA) y en domicilio (AMPA). El riesgo de mortalidad total y cardiovascular se valoró a los 16 años de en normotensos, sujetos con hipertensión arterial establecida, y sujetos con HBB, siendo definido este último grupo como se hace habitualmente en la práctica clínica (normalidad de la presión arterial ambulatoria por MAPA o AMPA, con elevación de la presión arterial clínica). En comparación son sujetos normotensos, el riesgo de mortalidad cardiovascular, ajustado por los posibles factores de confusión, mostró un incremento progresivo y significativo en los sujetos con HBB y en los sujetos con hipertensión establecida (2,04 y 2,94; p=0,006). En cada grupo, se observó también un incremento significativo del resigo ajustado de mortalidad total.  No obstante, cuando la HBB se subdividió en dos subgrupos, es decir, en los sujetos con MAPA y AMPA normales (verdaderos sujetos con HBB, 42%), o unos de los dos registros normales y el otro elevado (HBB parcial, 58%), solo este último  grupo mostró un incremento significativo del riesgo ajustado de mortalidad cardiovascular total (2,76 y 1,58; p<0,03). En comparación con los sujetos normotensos, los sujetos con HBB parcial mostraron un incremento en el riesgo de desarrollar hipertensión arterial establecida  a los 10 años de seguimiento (2,58;p<0,0001), pero en esta caso el riesgo también incrementó en los sujetos con HBB verdadera (2,89;p<0,0001). Por tanto, los sujetos con HBB incluyen sujetos con un amplio y diferente riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares a largo plazo. Para identificar a aquellos sujetos con mayor riesgo, es deseable obtener registros de MAPA y AMPA.

Comentario:

El valor de la MAPA para el diagnóstico de HTA es sobradamente conocido, y así ha sido reconocido en las recientes  recomendaciones de la Guía NICE.
La HTA de bata blanca (HBB), es decir, la constatación de cifras de PA elevadas en la clínica con valores ambulatorios dentro de la normalidad, usualmente medidos mediante MAPA-horas, presenta una elevada prevalencia en estudios de población general: 30-40%. Por otra parten, entre un 28-37% de los sujetos con HTA refractaria presentan cifras de PA controladas cuando se miden mediante la MAPA-24h: HTA seudorefractaria. Es bien conocido que estos sujetos tienen una menor afectación de órganos diana y un mejor pronóstico que los sujetos con HTA refractaria verdadera.

Centrándonos en el grupo con HBB o hipertensión clínica aislada (probablemente este término es más adecuado), no existe unanimidad acerca del  pronóstico de dichos sujetos , pero en general se considera un grupo  con mayor riesgo de desarrollar HTA establecida y con un riesgo cardiovascular intermedio entre los normotensos y los pacientes con HTA establecida.
El interesante estudio aquí comentado, llevado a cabo con los datos del estudio PAMELA, tiene dos importantes fortalezas: por un lado el largo seguimiento de 16 años, y por otro lado el valor complementario que nos aportan los valores de PA en domicilio (AMPA).  Los resultados de este estudio confirman el aumento del riesgo de desarrollar HTA establecida: a los 10 años de seguimiento los sujetos con HBB presentaron un riesgo ajustado de desarrollar HTA establecida de 2,58. Por otra lado, respecto al pronóstico los autores dividen la población con HBB en dos subgrupos, aquellos que tienen valores normales de PA tanto en la MAPA como en la AMPA (HBB verdaderos) y aquellos que tienen cifras elevadas en algunos de los dos registros . Los primeros sujetos (HBB verdadera), presentaron a los 16 años de seguimiento un aumento de la incidencia de mortalidad total y cardiovascular, y otro aspecto muy importante: los sujetos con cifras de PA normales en la MAPA y en la AMPA (HBB verdadera) no presentaron diferencias significativas en la mortalidad respecto a los normotensos, mientras que los sujetos con HBB parcial (aumento de valores de PA en la MAPA o en la AMPA), y los sujetos  con HBB sí que presentaron un aumento del riego cardiovascular. Por tanto, este estudio enfatiza la necesidad de incorporar las medidas estandarizadas de AMPA además de la MAPA, para identificar mejor el pronóstico de estos sujetos a largo plazo.
El articulo se acompaña de una excelente editorial de A. de la Sierra, que sin duda complementará los datos aquí comentados para el lector interesado en este tema, que creo deberíamos ser todos los profesionales sanitarios que estamos involucrados en el control de pacientes hipertensos.

Cita original:
Mancia G, Bombelli M, Brambilia G, Fachetti R, Sega R, Toso E, Grassi G. Long-term prognostic value of White coat hypertension. An insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements. Hypertension 2013; Epub ahead of print

Último modificado: 16 julio, 2017