PolyPill: cumplimiento y control de los factores de riesgo

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Mariano de la Figuera 01/01/2013

Resumen:

Con objeto de analizar si una combinación fija (CF) de varios fármacos (aspirina, estatina y 2 antihipertensivos) vs el tratamiento habitual mejora tanto la adherencia terapéutica, a largo plazo, como su efecto sobre 2 factores de riesgo cardiovasculares (presión arterial sistólica/PAS y niveles LDL-colesterol) se diseñó el ensayo UMPIRE (Use of a Multidrug Pill In Reducing cardiovascular Events) Se trata de una ensayo randomizado, abierto, pero ciego sobre la variable principal. Se incluyeron 2.004 participantes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida o de alto riesgo CV. El ensayo se llevó a cabo entre Julio 2010 y Julio 2011 en India y Europa y concluyó en Julio del 2012. Los sujetos fueron randomizados (1:1) a una CF de 75 mg de aspirina, 40 mg de simvastatina , 10 mg de Lisinopril y 50 mg de Atenolol, una CF de 75 mg de aspirina, 40 mg de simvastatina , 10 mg de Lisinopril y 12,5 mg de Hidroclorotiazida vs tratamiento habitual.
La variable principal fue la adherencia terapéutica (definida mediante test autocomunicado) y los cambios en la PAS y en los niveles de LDL-colesterol.
Los niveles de PA al inicio fueron de 137/78 mmHg y el LDL-C de 91,5 mg/dL, El seguimiento medio fue de 15 meses. El grupo asignado a la CF reportó una adherencia del 86% vs 65% en el grupo de tratamiento habitual; riesgo relativo (RR) de ser cumplidor del 1,33; (IC 95% 1,26-1,41; P <0,001). Al final del seguimiento se observó una reducción de las cifras de PAS de 2,6 mmHg; (IC 95% 4-1,1 mmHg; P <0,001) y del LDL-C de 4,2 mg/dL; (6,6-1,9 mg/dL; P <0,001). La consistencia de los resultados se observó en diferentes grupos prefinidos; pero fue más evidente en los sujetos con una baja adherencia terapéutica al inicio del estudio. En este subgrupo de 727 participantes (36%), la adherencia al final del estudio fue del 77% vs 23% (RR: 3,35; 2,74-4,09; P <0,001) la PAS se redujo 4,9 mmHg (7,3-2,6; P =0,01 y el LDL 6,7 mg/dL (10,5-2,8; P =0,11). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos graves ni en los eventos CV entre ambos grupos

Comentario:

Si la epidemiología nos enseña que las enfermedades CV son de índole multifactorial y la realidad clínica nos muestra que lo habitual es la coexistencia de varios factores de riesgo en un mismo individuo, parece razonable que deba plantearse un enfoque multifactorial y posiblemente multifarmacológico en la prevención y tratamiento de dichas enfermedades. Sin embargo, una de las causas más importantes del mal control de los factores de riesgo CV es el incumplimiento terapéutico, problema que se agrava cuando el paciente debe tomar varios medicamentos cada día. Por ello, los pacientes con enfermedad CV establecida, pero también en prevención primaria, reconocen problemas de cumplimiento, en forma de olvidos o decisiones erróneamente razonadas para abandonar parcial o totalmente el tratamiento. En este sentido, el uso de CF mejora la adherencia terapéutica, no solo en patología CV, sino en otras áreas, como es el tratamiento del SIDA.
Son numerosos los ensayos que han demostrado que las CF de 2 antihipertensivos mejoran tanto la adherencia terapéutica como el control de las cifras tensionales cuando se comparan con estrategias de asociaciones de fármacos por separado. Además, la simplificación del tratamiento que supone el uso de CF es la estrategia más eficaz para mejorar el cumplimiento terapéutico.
Basados en un meta-análisis sobre los beneficios de las estatinas en la reducción del riesgo de enfermedad coronaria y del ictus, una revisión de 354 ensayos clínicos sobre la eficacia de las combinaciones terapéuticas en la HTA, los beneficios de la antiagregación con aspirina y las evidencias existentes sobre el papel de los suplementos de ácido fólico sobre los niveles de homocisteína, hace ya 10 años dos autores británicos realizaron la original propuesta de desarrollar una “poli-píldora” (Polypill como marca ya registrada) que podría reducir la enfermedad coronaria en un 88% y el ictus en un 80%. Además, a partir de los 55 años la ganancia estimada en años libres de enfermedad coronaria sería de 11 años. Los componentes iniciales de la PolyPill que se propusieron eran estatina, aspirina, tres antihipertensivos y ácido fólico. Para abaratar el compuesto todos sus ingredientes deberían estar ya fuera de patente. Los autores propusieron que los principales candidatos serían los pacientes con enfermedad CV previa (prevención 2ª) y, en prevención 1ª todos los individuos libres de enfermedad CV mayores de 55 años en los que los autores, proponían, incluso, obviar el cribado o evaluación de los FRCV. El desarrollo de esta formulación no ha sido fácil ya que por su propia naturaleza de CF reduce, en cierto modo, el margen de maniobra para modificar las dosis de sus componentes cuando no se alcanzan los objetivos de control, de la PA o del LDL-colesterol
En el presente ensayo clínico, realizado en India y Europa, se demuestra que en pacientes con enfermedad CV previa o de alto riesgo CV el uso de una CF se acompaña de una mayor tasa de cumplimiento terapéutico y reduce de forma más eficaz los niveles de presión arterial y LDL-C. La impresión de este comentarista es que esta CF tendrá un importante papel en países en vías de desarrollo o emergentes, como es el caso de India, donde las posibilidades de realizar ajustes más finos en la dosificación, por ejemplo, de los fármacos antihipertensivos, se ven reducidas por una estructura sanitaria todavía limitada.

Cita original:
Thom S, Poulter N, Field J, Patel A, Prabhakaran D, Stanton A, et al; for the UMPIRE Collaborative Group. Effects of a Fixed-Dose Combination Strategy on Adherence and Risk Factors in Patients With or at High Risk of CVDThe UMPIRE Randomized Clinical Trial. JAMA 2013;310:918-929

Último modificado: 16 julio, 2017