Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Toma de posición de la Sociedad Europea de Hipertensión

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Rafael Marín 01/01/2013

Resumen:

          Antecedentes.- La MAPA como método diagnóstico y de ayuda terapéutica ha experimentado un notorio crecimiento en la última década. Los estudios preliminares sugieren que los datos obtenidos a través de la MAPA son mejores predictores de daño orgánico que los ofrecidos mediante la PA casual. No obstante, debe reconocerse que apenas existen estudios longitudinales sobre morbimortalidad CV obtenidos con la MAPA. Aunque en las Guías generales sobre hipertensión arterial la MAPA ocupa un lugar importante no existe una Guía que aborde de forma global todos los aspectos relacionados con esta técnica.
          Métodos.- Es un Documento elaborado por el Grupo de Trabajo de la ESH sobre Monitorización de la PA. Los tres primeros firmantes constituyen el Comité de Redacción. Además, han participado otros 31 autores entre ellos cuatro españoles. Su extensión es de 37 páginas e incluye 244 citas bibliográficas. Otras 366, se ofrecen sólo online: http//links.lww.com//HJH/A283.
          Los estudios randomizados relacionados con la MAPA son todavía muy escasos. Por esta razón, desafortunadamente, las recomendaciones y sugerencias se ofrecen sin mostrar el grado de evidencia. Quiero esto decir que el escrito está basado, en su mayor parte, en las opiniones del grupo de notables expertos que lo ha redactado.
          Resultados.- La Guía repasa, muy minuciosamente, todos los aspectos técnicos y clínicos de la MAPA. También su utilidad en los ensayos farmacológicos. Considera que la técnica, pese a su precio elevado, es rentable pues descubre que hasta en un 25 % de los casos existe HTA de bata blanca que no precisa tratamiento farmacológico. Y que en una proporción importante de los tratados, existe efecto de bata blanca que evita el incremento de la terapéutica. Se estima que, en lo posible, debe formar parte de la asistencia a hipertensos en Atención Primaria. Se hace un repaso de los Registros Nacionales e Internacionales de MAPA. Destaca como el más importante el “Spanish registry” que ya cuenta con datos de más de 150.000 MAPAS. Los estudios de Hermida et al cuentan con un reconocimiento más amplio en la literatura de EE UU. En su parte final proclama la necesidad de que los futuros estudios epidemiológicos y de intervención terapéutica sobre la HTA se hagan, basal y evolutivamente, a partir de datos obtenidos mediante la MAPA.
          Consideramos, que la Guía podría ser más práctica si fuese menos extensa. Existen no pocas repeticiones en su redacción. No obstante hay que destacar las síntesis que de cada apartado se exponen a través de 10 “boxes” y 3 tablas. En su conjunto el documento aunque ofrece escasas novedades
es meticuloso  y riguroso.

Comentario:

          Expondremos sólo los datos que nos parecen más prácticos.

1) La MAPA identifica la HTA de bata blanca, la HTA enmascarada y la hipertensión nocturna. Asegura la eficacia del tratamiento durante las 24 horas.

2) Se mantienen los umbrales diagnósticos de hipertensión clásicos: a) PA media de 24 horas ≥ 130/80 mmHg; b) diurna ≥ 135/85 mmHg; c) nocturna ≥ 120/70 mmHg.

3) En cada registro deben constar los valores medios de la PAS, PAD y frecuencia cardiaca durante las 24 h, día y noche. El porcentaje de descenso nocturno. Las lecturas erróneas y el número de lecturas válidas.

4) La definición más sencilla y práctica de los periodos diurno y nocturno es la que ofrece cada usuario en su diario sobre actividad y sueño. Algunos autores proponen eliminar lo que denominan periodos de transición y fijar el día entre las 9 y las 21 horas y la noche entre la 1 y las 6 horas.

5) Para que un registro sea válido es necesario, a) que haya mediciones durante las 24 horas y que al menos un 70 % sean válidas; b) Que haya 20 lecturas válidas entre las 9 y  las 21 horas y siete lecturas entre la 1 y las 6 horas; c) las lecturas se harán al menos cada 30 minutos. Si no se cumplen estas condiciones el estudio debería repetirse.

6) En la práctica clínica la principal indicación de la MAPA es asegurar el diagnóstico de hipertensión en cada individuo concreto y decidir sobre la terapéutica. Como en la Guía NICE se considera que la relación coste-eficacia de esta actitud siempre es favorable. Las indicaciones clásicas por orden de importancia son: a) identificar la HTA de bata blanca y, en pacientes tratados, el efecto de bata blanca; b) asegurar el diagnóstico de HTA resistente; c) descartar HTA nocturna y HTA enmascarada; d) Comprobar la eficacia del tratamiento tanto de día como de noche.

7) Las definiciones de HTA de bata blanca y de HTA enmascarada son los ya conocidos.

8) Otras definiciones:
 “Dipping”: descenso de la PA nocturna > 10 % sobre los valores diurnos. También, cociente noche/día 0,8. “Dipping reducido”: cociente 0,9. “Dipping extremo”: cociente noche/día 20 %.  
“Nondipping y Rising”: no reducción o incremento de la PA nocturna. El cociente noche/día es ≥ 1 y se asocia con un riesgo CV alto.

9) No está bien demostrado el efecto negativo de la mayor variabilidad de la PA o del excesivo aumento de la PA en la primera hora de la mañana. Tampoco, el valor práctico de la denominada carga de presión arterial, ni del “trough-to-peak ratio” o el “smoothness index”. La PA nocturna parece ser mejor marcador de riesgo CV que la PA diurna. Además sus valores son más reproducibles. Son necesarios más estudios de intervención terapéutica con el objetivo básico del control de la PA nocturna.

10) Las publicaciones sobre el valor de la MAPA en pacientes con fibrilación auricular son escasas. La medición en estos casos es siempre menos precisa. No obstante algunos estudios recientes tienden a aceptar el valor de la MAPA teniendo en cuenta que el número de lecturas erróneas puede ser más alto y que los valores de la PA diastólica tienden a ser, falsamente, más elevados que los obtenidos con la PA casual. A la espera de estudios más amplios hoy en día no hay razones para excluir la técnica en estos pacientes

11)  En el paciente anciano puede ser especialmente útil la MAPA porque la HTA de bata blanca es más frecuente y más prevalentes la HTA sistólica aislada y la ausencia de descenso nocturno. Además, puede poner de manifiesto la hipotensión ortostática y la postprandial más comunes en > 70 años. Estas dos situaciones son habituales en pacientes con Parkinson.

12) En diabéticos  es frecuente el patrón “nondipping”, la HTA nocturna y la HTA enmascarada. Es menos común la HTA de bata blanca sobre todo en presencia de nefropatía.   

13) En enfermedad renal crónica (ERC) existe desaparición e incluso inversión del ritmo circadiano en el 50 % de los casos. Estos hechos llegan hasta el 80 % en ERC terminal. La PA casual es frecuente causa de errores pues existe HTA de bata blanca en el 30 % de los casos y la misma proporción de HTA enmascarada.

14) En una de cada tres hipertensas embarazadas existe HTA de bata blanca. En un 50 % seguirá así hasta el final de la gestación sin crear problemas. Un 40 % desarrollan HTA gestacional y sólo un 8-10 % se complican con preeclampsia. Es más frecuente la HTA nocturna.

Cita original:
O#”Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G et al, on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring.
European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013; 31: 1731-68

Último modificado: 16 julio, 2017