La necesidad de redefinir la hipertensión arterial resistente

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Rafael Marín 01/01/2013

Resumen:

          Antecedentes.- En los últimos 4 años la incorporación de técnicas invasivas para tratar la denominada HTA resistente ha renovado el interés por esta entidad. Clásicamente ha sido definida como la imposibilidad de lograr un control de la PA < 140/90 mmHg pese al uso de tres fármacos antihipertensivos, a  dosis plenas, incluido un diurético. La American Heart Association añadió en 2008 el término HTA resistente controlada, como la hipertensión que necesita de al menos cuatro agentes antihipertensivos a las máximas dosis toleradas. Esta segunda definición implica que hay casos de HTA resistente que pueden ser controlados simplemente añadiendo una o más medicaciones. Según el autor, establecer el concepto de tres fármacos para definir la HTA es arbitrario e injustificado.
          Métodos.- El artículo aquí comentado es una editorial que toma como punto la definición de HTA resistente ya referida (JNC-7. JAMA 2003). Su desacuerdo se fundamenta en que un incremento en el número de fármacos antihipertensivos permite el control de la mayor parte de los pacientes considerados como resistentes. La resistencia no seria real. Dependería de la inercia de los profesionales de la salud que son incapaces de intensificar el tratamiento cuando es necesario. Aprovechando estas premisas analiza las nuevas tecnologías que se están aplicando recientemente, la denervación renal y la activación crónica del baroreflejo carotídeo. Considera que su aparición, sobre todo la denervación renal, se ha acompañado de un excesivo impacto en los medios científicos. También, que ha originando la presencia de una nueva generación de especialistas a los que denomina “hipertensiólogos intervencionistas”
          Resultados.-  Realiza un análisis de los estudios tanto experimentales como clínicos sobre ambos procedimientos y aporta escasas novedades.
Sus comentarios, no recogen  los resultados, recién publicados, tras tres años de seguimiento del estudio Simplicity HTN-1 (Krum et al. Lancet 2013 Nov 6. Epub ahead of print). De los 153 pacientes originales se pudieron recoger datos de 88. A los 36 meses se mantenía un considerable descenso de la PA casual (PAS -32 mmHg/PAD -14 mmHg) sin efectos adversos importantes. Este son los aspectos positivos. Las limitaciones son importantes y ya conocidas: ausencia de grupo control, sólo una cuarta parte recibía espironolactona. Se siguen necesitando el mismo número de fármacos que basalmente (como media 5,6 vs 5,1) y no hay seguimiento con MAPA de 24 h. Tampoco recoge el prudente acercamiento al tema que supone la publicación de un Consenso Internacional de Expertos que aparecerá en los próximos días (Schlaich et al. JACC 2013; 62; 2031-45) en todo similar al expresado en la Guía 2013 de la ESH/ESC.
          Conclusiones.- Reflejan la actitud contraria del autor a la definición actual  de la HTA resistente y al  excesivo uso de las nuevas tecnologías para su tratamiento.

Comentario:

          Vito Campese es un reconocido investigador en el campo de la HTA y en particular en su relación con el riñón. El aspecto más original de su propuesta es la eliminación del término HTA resistente. Propone que en su lugar se utilice el término de HTA de difícil control. La hipertensión que se controle con 4 ó 5 fármacos no puede ser llamada resistente. Así se evita lo que llama tentaciones intervencionistas.
Propone el término de HTA refractaria o incontrolada cuando se cumplan las siguientes condiciones:

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  • Que esté documentada con MAPA de 24 horas.
  • Que existe un cumplimiento terapéutico adecuado.
  • Que no existe intolerancia múltiple a fármacos antihipertensivos.
  • Que se ha sustituido la hidroclorotiazida por clortalidona.
  • Que se ha añadido espironolactona
  • Que se añadido clonidina (preferente en forma de parche) o labetalol.
  • Que se añadido minoxidil.
  • Que se han excluido de modo exhaustivo todas las formas de HTA secundaria.
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    Además, considera que antes de proponer la denervación renal o la estimulación de baroreceptores habría que documentar si existe una actividad simpática incrementada midiendo catecolaminas y cromograninas plasmáticas. Otras mediciones como la actividad nerviosa simpática muscular y la tasa de norepinefrina excedente mediante radiotrazadores reconoce que están muy alejadas de la práctica clínica habitual.
    La HTA refractaria definida como una PAS > 160 mmHg una vez cumplimentados todos los pasos descritos podría representar sólo un 10-15 % de todas las HTA resistentes. Las técnicas intervencionistas podrían restringirse a este reducido grupo de pacientes. También a los aislados casos de hipertensos incontrolables por tener múltiples intolerancias farmacológicas.
    El debate queda abierto. Nuestra percepción es que muchos de los casos hasta ahora llamados HTA resistentes no son tales y no son subsidiarios de denervación renal. Para su control bastaría con aumentar el número fármacos que reciben incluida la espironolactona. Antes de esto, hasta un 38 % de los casos se demuestran que no ciertos con una MAPA de 24 horas. No obstante, no estamos seguros de que sea necesario llegar hasta el minoxidil dados sus numerosos efectos adversos y la polifarmacia que acompaña este tipo de hipertensión. Tampoco entendemos porque se incluye precisamente el labetalol y no otro alfa-beta o betabloqueante.
    HTA resistente versus HTA refractaria. La consulta al diccionario de la lengua española sirve de poca ayuda, pero quizá el término de HTA incontrolable (con el tratamiento farmacológico) sea más razonable.

    Último modificado: 16 julio, 2017