Estenosis de arteria renal aterosclerótica. Tratamiento médico versus stent. Estudio CORAL.

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Rafael Marín 01/01/2013

Resumen:

          Antecedentes.- La estenosis de arteria renal (EAR) esta presente en el 1-5 % de la población con HTA. Esta proporción puede llegar al 7 % en los mayores de 65 años. En pacientes con esta patología, dos estudios randomizados previos comparando stent y tratamiento médico no mostraron diferencias para diferir el deterioro de la función renal. Sin embargo, la utilidad del stent para prevenir eventos CV o eventos renales graves no ha sido analizada.
          Métodos.- Se incluyeron 947 casos con EAR de origen aterosclerótico. El grado de estenosis debía ser mayor del 80 % o al menos del 60 % si el gradiente de PA sistólica era mayor de 20 mmHg. Además,  los pacientes debían tener o bien una PA sistólica ≥ 155 mmHg pese a recibir dos o más fármacos antihipertensivos o bien enfermedad renal crónica definida por un FG estimado 4,0 mg/dl y los riñones con longitud < 7,0 cm. Fueron randomizados a recibir tratamiento médico sólo (candesartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatina y antiagregantes plaquetarios) o tratamiento médico + stent. La PA debía ser reducida a < 140/90 mmHg o 30% del FG estimado) o necesidad de terapéutica sustitutiva renal.
          Resultados.- La edad media de los pacientes fue de 69 años, 51 % varones, media de PA sistólica 150 mmHg, FG estimado 58 ml/min, 30 % con IAM previo, 32 % don diabetes y 90 % con hiperlipemia. En el 20 % de los casos la estenosis era bilateral.
En los casos tratados mediante stent se produjo una reducción media del grado de estenosis del 68 al 16 %. Tras un tiempo medio de seguimiento de 43 meses no se observaron diferencias significativas en la variable compuesta del objetivo primario: 35,1% de eventos en los que recibieron tratamiento médico y stent versus 35,8 % los que recibieron tratamiento médico sólo (HR 0,94; IC 95 % 0,76 – 1,17. P = 0,58). Tampoco hubo diferencias significativas en ninguno los componentes individuales del objetivo, primario ni tampoco en la mortalidad total. En el análisis por subgrupos no se observaron diferencias entre los pacientes con edad > o ≤ 70 años, FG estimado > ó ≤ 45 ml/min/1,73 m2, gravedad de la estenosis > ó ≤ 80 % y PA sistólica > ó ≤ 160 mmHg.
Durante el seguimiento hubo una discreta y permanente diferencia en la PA sistólica a favor del grupo con stent (-2,3 mmHg; IC -4,4 a -0,2. P = 0,03).
Conclusiones.- En pacientes con EAR de origen aterosclerótico y con HTA o enfermedad renal crónica, el tratamiento con stent versus un tratamiento médico no confiere beneficios añadidos en relación con la morbimortalidad CV o renal.

Comentario:

          La EAR se asocia con gran frecuencia con enfermedad coronaria y con arteriopatía periférica y forma parte de un proceso sistémico de etiología aterosclerótica. Tradicionalmente se consideró, que de modo similar a como ocurre en la enfermedad coronaria, la angioplastia de la arteria renal con colocación de un stent sería beneficiosa para preservar la función renal y controlar la HTA. Así, en la década 1990-99 los resultados positivos de diversos estudios con incierta metodología produjeron un aumento incesante en la aplicación de esta técnica. Sin embargo, Plouin et al (Hypertension 1998) y van Jaarsveld et al (NEJM 2000) en los primeros estudios randomizados sobre el tema, no encontraron beneficio en el control de la HTA. En el año 2009 otros dos estudios también randomizados (STAR en Ann Intern Med y ASTRAL en NEJM) tampoco demostraron utilidad para prevenir la progresión de la insuficiencia renal.
Tras estos cuatro trabajos se redujeron considerablemente las indicaciones de stent en esta patología. No obstante, la comunidad científica esperaba  los resultados del estudio CORAL por su ya conocida y exquisita metodología y porque entre sus objetivos principales se había incluido la prevención de la morbimortalidad CV insuficientemente analizada en los estudios precedentes. Además, en la inclusión se exigió un criterio más estricto para la estenosis, que fuese mayor del 80 % frente al 40-50 % del ASTRAL o STAR que quizá incluyeron casos sin estenosis significativas.
En el CORAL la adherencia de los pacientes al tratamiento fue máxima y quizá, fue la razón de que transcurridos dos años sólo hubiese un 20 % de eventos, la  mitad del 40 % esperado.
Los resultados son tan concluyentes que apenas dejan dudas sobre la ineficacia de colocar un stent en pacientes con estenosis de arteria renal que tengan HTA o enfermedad renal. Con un tratamiento médico multifactorial, como el aquí incluido, es suficiente y se ahorran posibles efectos adversos de la técnica además, de un gasto innecesario.
No obstante, existen no pocas limitaciones. El porcentaje de estenosis angiográfica real verificado por un equipo centralizado fue sólo del 67 %. La medida de la PA fue casual exclusivamente. En una población próxima a los 70 años un umbral de FG estimado < de 60 ml/min/1,73 m2 definiría de modo impreciso la enfermedad renal crónica y puede incluir una población muy heterogénea. Los riñones < de 8 cm. quizá sean difícilmente revascularizables. No se informó sobre el grado de control de la hiperlipemia asociada.
No sabemos porque en el riñón los resultados de la angioplastia con stent no son tan favorables como en la enfermedad coronaria. Es evidente que la estenosis de las arterias renales principales tiene una pobre correlación con la función renal. Los pacientes con EAR tienen lesiones asociadas en la microcirculación (nefroesclerosis). Son estas alteraciones y las lesiones en el intersticio renal las que realmente parecen marcar el pronóstico a medio-largo plazo de la insuficiencia renal. 
¿No existe ya ninguna opción para la angioplastia renal y el stent en pacientes con EAR? Al menos pensamos que hay una indicación clara, el fracaso renal agudo tras administrar IECA o ARA II. Y otras posibles, la presencia de edema pulmonar recurrente y la HTA incontrolable con tratamiento médico.

Cita original:
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM et al, for the CORAL investigators. Stenting and medical therapy for the atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014; 370:13-22

Último modificado: 16 julio, 2017