Denervación renal. Selección estricta de pacientes.

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Rafael Marín 01/01/2013

Resumen:

          Antecedentes.- La denervación renal es el nuevo procedimiento aplicado en los últimos 4 años para el tratamiento de la HTA resistente. Aunque prometedora, todavía existen muchas lagunas sobre su indicación y sobre su eficacia a medio-largo plazo. Aquí se presenta la experiencia sobre la selección final de pacientes que habían sido enviados a un centro terciario de Holanda para realizar la denervación.
          Métodos.- Con el fin de confirmar el diagnóstico de HTA resistente a todos los pacientes se les aplicó previamente un protocolo común. Incluía:1) Tratamiento: fármacos, adherencia y tolerabilidad.  2) Analítica de sangre y orina para descartar HTA secundaria. Despistaje del síndrome de apnea obstructiva del sueño. 3) Técnicas de imagen (fundamentalmente RMN) con el mismo objetivo y para verificar anatomía arterias renales. 4) MAPA de 24 horas. 5)  Definición HTA resistente PAS casual ≥ 160 mmHg pese a recibir al menos tres agentes preferiblemente uno de ellos diurético. Además, la PAS de 24 horas con MAPA debía ser ≥ 140 mmHg. 6) Contraindicar la técnica en las siguientes situaciones: FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2, si se descubría HTA secundaria, si existía un stent en una arteria renal o si había comorbilidad grave. Las decisiones fueron conjuntas entre los especialistas de nefrología y los cardiólogos o radiólogos intervencionistas.
          Resultados.- A lo largo de 2 años fueron remitidos al hospital 181 pacientes con el diagnóstico de HTA resistente no controlable con fármacos. Edad media 60 años, mujeres 52 %, media de PA 180/100 mmHg. Sólo el 24 % utilizaba antagonistas de la aldosterona, aunque una proporción alta los había suspendido por intolerancia. Un total de 121 casos (67 %) fueron excluidos para la denervación porque no cumplían los requisitos del protocolo. En relación con los incluidos, tenían una edad más avanzada, mayor comorbilidad, valores de PA menos altos y menor número de antihipertensivos y de antagonistas de la aldosterona. Las causas principales de la exclusión fueron: PAS 24 horas < de 140 mmHg (26 pacientes). PAS casual < 160 mmHg (23 casos). Mejoría tras cambios en el tratamiento farmacológico tales como incrementar dosis, añadir un alfabloqueante o un inhibidor de la renina (15 casos). HTA secundaria no diagnosticada (14 casos, de ellos 11 hiperaldosteronismo primario). Declinar la técnica tras la oportuna información (12 casos). Por comorbilidad: insuficiencia cardiaca grave, cáncer, demencia (10 casos). Por criterios sobre anatomía de arterias renales (9 casos) y por pobre adherencia al tratamiento farmacológico, 8 casos.        
Conclusiones.-  Los autores estiman que un elevado número de casos con HTA resistente pueden ser excluidos para el tratamiento con denervación renal si se utiliza previamente un protocolo diagnóstico y terapéutico estricto.

Comentario:

          Los estudios SYMPLICITY (Lancet 2010, Hypertension 2011) demostraron que la denervación renal es un procedimiento útil en el tratamiento de la HTA resistente. Sus positivos resultados tuvieron una enorme traducción mediática, pero dejaron lagunas importantes relacionadas tanto con la posibilidad de que los casos incluidos no fuesen HTA resistentes verdaderas, como sobre la duración del efecto antihipertensivo y su seguridad a largo plazo.
La inclusión de pacientes en dichos estudios no se hizo en todos los casos teniendo en cuenta los valores de la MAPA de 24 horas. No se excluyeron con rigor los casos de HTA secundaria. Los tratamientos farmacológicos en no pocos casos fueron subóptimos y también lo fue el grado de adherencia.
El estudio aquí analizado es el primero que trata de discriminar los casos de HTA resistente verdadera con un protocolo diagnóstico estricto. El resultado es que más de dos tercios de los casos no tenían una indicación evidente y fueron excluidos. Aún así, se reunieron en un solo centro terciario un  número de casos muy elevado probablemente porque, pese a todo, estos tampoco reunían los criterios de HTA resistente verdadera. Un 25 % de los propuestos para denervación recibían < de 3 fármacos y sólo un 31 % recibían un antagonista de los receptores de aldosterona. Estos agentes son fuertemente recomendados en HTA resistente. Algunos grupos reservan el diagnóstico de HTA resistente para los casos con PA elevada pese a 4 fármacos uno de ellos diurético y otro antagonista de la aldosterona. La aplicación de estos criterios es muy probable que hubiese disminuido sensiblemente el número de casos propuestos para denervación en este trabajo. También, la aplicación rigurosa de los criterios diagnósticos y terapéuticos antes de ser enviados al centro intervencionista.
Un total de 10 pacientes de la muestra fueron propuestos para denervación por mostrar múltiples intolerancias farmacológicas. A veces esta situación es propia de casos con escasa adherencia. Sin embargo, en la práctica clínica, no es excepcional encontrar pacientes con efectos adversos graves a la mayoría de los grupos farmacológicas (tos con IECA, asma con betabloqueantes, episodios de gota con diuréticos, graves edemas con dihidropiridinas, etc.) y que por esta razón tienen HTA con muy mal control. Los autores los proponen como potenciales beneficiarios de la denervación renal.
Una reciente revisión del tema (Jin et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013) señala las numerosas incógnitas que se mantienen, todavía, con esta técnica. Si se descarta exhaustivamente la HTA secundaria y se utilizan dosis óptimas de al menos 4 agentes (incluidos diurético y espironolactona). Y si además, se implementan las medidas no farmacológicas, sobre todo reducción del peso y de la ingesta de sal y se asegura la adherencia, incluso con un breve ingreso hospitalario (Mancia et al. Guía Europea HTA 2013. J Hypertens 2013) es probable que el número de casos con HTA resistente sea realmente pequeño. A medio-largo plazo no existen datos sobre su efectividad y no es posible descartar la aparición de efectos adversos. Experimentalmente se ha verificado que, con el tiempo, es posible la reinervación  de las arteriolas renales eferentes. Asimismo, se ha verificado daño tisular (fibrosis, edema y formación de trombos) en las paredes arteriolares donde se hizo la ablación.
Es necesario que en el futuro se diseñen nuevos estudios randomizados, con grupos control y  con estricta selección de los casos. Y quizá descubrir marcadores específicos de una mejor respuesta. Por ahora la denervación renal podría permanecer como un procedimiento excepcional en casos de HTA resistente verdadera y de etiología esencial. Así se ha señalado también en la citada Guía Europea de Hipertensión 2013.

Cita original:
Verloop WL, Vink EE, Voskuil M, Vonken EJ, Rookmaaker MB, Bots ML et al.
Eligibility for percutaneous renal denervation: the importance of a systematic screening.J Hypertens 2013; 31: 1262-8.

Último modificado: 16 julio, 2017