Beneficios de la reducción de la presión arterial en pacientes con o sin enfermedad renal crónica: meta-análisis del BPLTTC

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Mariano de la Figuera 01/01/2013

Resumen:

El presente estudio tiene como objetivo analizar los efectos cardiovasculares (CV) de la reducción de la presión arterial (PA) en sujetos con o sin enfermedad renal crónica (ERC). Se trata de un meta-análisis de ensayos clínicos (EC) llevado a cabo por el Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Se incluyeron EC randomizados con fármacos antihipertensivos vs placebo o vs fármacos de clases diferentes, o con objetivos de control de la PA diferenciados, con un seguimiento mínimo de 1.000 pacientes-año por cada rama de tratamiento. La variable principal fue la incidencia compuesta e individualizada de eventos CV mayores (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o muerte CV) y la mortalidad total. No se consideraron variables relacionadas eventos renales.
Se incluyeron 26 ensayos  (n=152.290 participantes) de los cuales 30.295 sujetos tenían un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 mL/min/1,73m2. El meta-análisis se hizo de acuerdo con  la función renal basal.
Por cada 5 mmHg de disminución de la PA sistólica obtenidos con el tratamiento antihipertensivo, en comparación con placebo, se redujo el riesgo  de eventos CV de manera significativa tanto en los sujetos con una función renal disminuida (hazard ratio 0,83; IC 95%= 0,76-0,90) como en aquellos con una función renal normal (0,83; 0,79-0,88) sin diferencias entre ambos grupos (P=1,00 para homogeneidad). Estos resultados fueron similares  en los sujetos cuyo tratamiento se basaba en IECA’s, calcioantagonistas o diuréticos y betabloqueadores. Las diferencias en la función renal basal (FGe) tampoco fueron determinantes en los efectos CV de las diferentes clases de antihipertensivos (P>0,60 para homogeneidad)

Comentario:

La ERC, tanto por su elevada prevalencia entre la población general (10-15%) como por su indiscutible asociación con el riesgo CV y renal,  es un importante problema de salud pública. En los pacientes con ERC la PA está frecuentemente elevada y las Guías sobre HTA consideran que los individuos con ERC, incluso en estadios iniciales y con niveles de PA normal-alta, son de moderado-alto riesgo vascular.
El grupo Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration se constituyó con la idea de desarrollar revisiones de los ensayos clínicos y analizar los efectos de las diferentes clases de antihipertensivos sobre la morbimortalidad CV en diferentes subgrupos de pacientes. Los resultados del presente estudio demuestran, de forma clara y contundente, que en sujetos con o sin ERC la reducción de la PA es beneficiosa desde el punto de vista CV. Además, al menos en las fases iniciales de la ERC, la reducción de la PA, per se, parece ser el factor determinante de estos beneficios, y no tanto la clase de fármaco antihipertensivo utilizado (como los inhibidores/bloqueadores del Sistema Renina Angiotensina). Por otra parte, tampoco se observaron diferencias en relación con las estrategias orientadas a un control más o menos estricto de la PA, si bien existían limitaciones estadísticas para poder descartar este efecto. El ensayo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), actualmente en curso, tratará de aclarar este punto. 
Los sujetos con ERC, en términos absolutos, alcanzaron mayores beneficios CV que los sujetos sin ERC, lo que es coherente con otros estudios realizados en sujetos con mayor riesgo CV basal.
En opinión de los autores, los resultados de su meta-análisis deberían guiar a los médicos en sus decisiones terapéuticas para disminuir el riesgo CV en pacientes con afectación precoz de la función renal (ERC estadio 1-3), lo que derivaría en importantes beneficios a nivel poblacional.
El presente estudio tiene sus limitaciones, entre ellos el no haber incluido a pacientes con formas más avanzadas de ERC (estadio 3b o superior) o el tema de la reducción de la proteinuria sobre variables renales, por lo que la aplicación de los resultados en estos casos sigue siendo incierta. Finalmente, los datos se basaron en la ecuación MDRD-GFR y no en la CKD-EPI que puede ser más sensible que la primera, especialmente en sujetos con FGe ≥60 mL/min/1,73m2.

Cita original:
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347:f5680

Último modificado: 16 julio, 2017