Tratamiento de la Hipertensión arterial en pacientes con fibrilación auricular. Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión

Escrito por| Artículos recientes

Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

La prolongación en la esperanza de vida ha favorecido la presentación asociada de HTA y fibrilación auricular (FA). Su prevalencia en la población general es del 1-2 %, pero se incrementa paulatinamente con la edad  y llega hasta el 10 % en los > de 80 años. En pacientes con FA la prevalencia de HTA llega hasta el 85-90 %.
  Por esta creciente relación, el Grupo de Trabajo de “Hipertensión, Arritmias y Trombosis” de la Sociedad Europea de Hipertensión ha redactado un artículo donde expresa su posición en el diagnóstico, prevención y tratamiento de ambos procesos. Más que una Guía es un documento, relativamente breve, en el que se repasan los aspectos básicos del tema sin ofrecer recomendaciones. Ocupa 14 páginas y tiene 98 citas bibliográficas.
Apenas se ofrecen aportaciones originales en el campo de la hipertensión porque no existen estudios de diseño específico. La contribución más importante se relaciona con los nuevos anticoagulantes orales. Llama la atención la ausencia de comentarios sobre la medida de la PA que en FA puede ser problemática con los esfigmomanómetros semiautomáticos.
Resumimos los aspectos que nos parecen más relevantes

Comentario:

{ol>

  • La HTA es el factor de riesgo más importante para la aparición de FA.
  • La presencia de FA supone un importante aumento de la mortalidad total y la morbimortalidad CV. LA FA se relaciona, sobre todo, con el ictus (multiplica por 5 el riesgo), la insuficiencia cardiaca, la necesidad de hospitalización y el deterioro cognitivo. Asociada a HTA se duplican dichos riesgos.
  • Más del 30 % de los pacientes tienen FA asintomática, pero los riesgos son los mismos que en los pacientes con síntomas.
  • Los factores de riesgo para FA coinciden con los de la enfermedad CV. Sólo son específicos la disfunción tiroidea, la enfermedad valvular cardiaca y el consumo de alcohol. Uno de los marcadores mejor reconocido es la dilatación de la aurícula izquierda.
  • La estratificación del riesgo vascular en FA, así como la oportunidad de indicar el tratamiento anticoagulante se realiza siguiendo los criterios de la escala CHADS2 (Congestive Heart Failure 1 punto, Hypertension 1 punto, Age ≥75 años 2 puntos, Diabetes 1 punto, Stroke o AIT previo 2 puntos). Recientemente (Marinigh et al JACC 2010), se han añadido otros 3 parámetros (escala CAH2DS2-VASc): enfermedad CV previa 1 punto, edad 65-74 años 1 punto y sexo femenino 1 punto. El riesgo de ictus por tromboembolismo pasa de 1,9 % con cero puntos a 18,2 con 6 puntos.
  • La disminución o prevención del riesgo de FA en pacientes hipertensos depende de la reducción per se de la PA y no de la utilización concreta de un determinado fármaco antihipertensivo.
  • Los fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina reducen el riesgo de aparición de FA de novo. Sin embargo este hecho sólo se ha comprobado en pacientes con elevado riesgo vascular: disfunción de ventrículo izquierdo o post-IAM. La mayor parte de estos resultados están obtenidos en análisis post-hoc.
  • Los betabloqueantes  son efectivos para controlar la frecuencia cardiaca y quizá para mantener el ritmo sinusal tras un episodio de FA revertida. No existen datos sobre prevención primaria de FA en pacientes hipertensos.
  • No hay evidencias de que los antagonistas del calcio (incluidos verapamil y diltiazem) tengan un perfil favorable sobre la FA. Tampoco las tiazidas, ni los antagonistas de la aldosterona.
  •  La HTA forma parte importante de las escalas de riesgo CHADS2  y CAH2DS2-VASc. Con un punto hay dudas sobre la indicación de AAS o anticoagulante. Con dos puntos todas las guías establecen la indicación de prescribir anticoagulantes. En la práctica clínica la mayor parte de los pacientes hipertensos tienen edad > de 65 años (y/o son mujeres) por lo que necesitarán tratamiento anticoagulante, salvo contraindicaciones.
  • El cociente riesgo/beneficio de la anticoagulación (prevención del ictus isquémico versus la aparición de complicaciones hemorrágicas) debe ser objeto de una estimación cuidadosa, sobre todo en pacientes ancianos. La escala HAS-BLED (Pisters et al. Chest 2010): Hypertension, Abnormal renal/liver function (creatinina sérica ≥200 µmol/L), Stroke, Bleeding history, Labile INR (rango terapéutico en menos del 60 % de las determinaciones), Elderly (> 65 años), Drugs (AINES, antiagregantes plaquetarios, drogas / alcohol (≥ 8 bebidas semana), advierte del riesgo hemorrágico.  Cada parámetro supone un punto (dos si coinciden disfunción renal y hepática o drogas + exceso de alcohol). La HTA se define por una PA sistólica ≥ 160 mmHg. El riesgo de hemorragia es importante con una suma ≥ 3 puntos. No pocos pacientes de la práctica clínica habitual tienen edad > 65 años, PAS elevada y toman AINES. Las precauciones en estos casos deben ser extremas.
  •  Los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina) siguen constituyendo el estándar del tratamiento anticoagulante en la FA. Son muy eficaces cuando el INR se mantiene en rangos terapéuticos, situación que no ocurre en al menos un tercio de los pacientes. Tienen numerosas interacciones medicamentosas y alimenticias y una sustancial morbi-mortalidad por complicaciones hemorrágicas Esto se traduce en su infrautilización, particularmente en ancianos donde la polifarmacia es habitual.
  •  Los nuevos anticoagulantes orales dabigatrán, rivaroxabán y apixabán tienen la ventaja de no requerir controles del INR, una eficacia similar y efectos adversos hemorrágicos inferiores o similares. Tienen la desventaja de que todavía no se dispone de fármacos antídotos que puedan revertir rápidamente su efecto en casos de hemorragia grave o necesidad de cirugía urgente. Parecen destinados a sustituir en el futuro a los anticoagulantes clásicos. Antes, será necesario confirmar que cumplen criterios de coste/efectividad. Una nota de alerta ha supuesto la muy reciente publicación de un metaanálisis con 30.514 pacientes en el que dabigatrán como tratamiento profiláctico (FA o trombosis venosa profunda) se asoció con un riesgo aumentado de infarto de miocardio o de síndrome coronario agudo (Uchino & Hernández. Arch Intern Med 2012 Jan 9. Epub ahead of print)
  • {/ol>

    Cita original:
    Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S et al. Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of the Working Group #”Hypertension Arrhythmias and Thrombosis#” of the European Society of Hypertension. J Hyperten 2012; 30 : 239-52

    Último modificado: 16 julio, 2017