Objetivos de control de la presión arterial en diabetes tipo 2

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Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

    En pacientes con diabetes mellitus (DM) la HTA es uno de los factores de riesgo CV modificables más importante. Su control mejora claramente el pronóstico. Aunque en las Guías de los últimos años se había propuesto un objetivo de control de PA < 130/80 mmHg apenas existen estudios de diseño especifico que apoyen esta recomendación.
    El presente trabajo se compara la efectividad y seguridad de un control estricto de la PA (< 130/80 mmHg) versus un control que denominan estándar (PA 140-160/85-100 mmHg). Los autores realizan una revisión sistemática y posterior metaanálisis de los estudios randomizados que estrictamente se habían diseñado con estos objetivos. De las 3.947 citas bibliográficas relacionadas con el tema al final sólo pudieron ser incluidos cinco estudios: ACCORP-BP (n= 4.733), HOT (n= 1.501), ABCD-H (cohorte de hipertensos, n=470), ABCD-N (cohorte de normotensos, n=480) y ABCD-2V (cohorte de pacientes con Valsartán, n= 129). En total 7.313 pacientes.
    El control intensivo de la PA no se asoció con un descenso significativo de la mortalidad global: RR 0,76 (IC 95 % 0,55 -1,05). Tampoco de se redujo el infarto de miocardio: RR 0,93 (IC 95 % 0,80 – 1,08). Sin embargo, si hubo una disminución en el riesgo ictus: RR 0,65 (IC 95 % 0,48 – 0,86). En relación con el riesgo absoluto sólo en el caso del ictus se verificó un efecto significativo:
-0,01 (IC 95 % -0,02 – 0,00).
    Los efectos adversos sólo venían referidos en el ACCORD-BP y fueron mayores en el grupo de control intensivo (3,3 % vs 1,7 %, p< 0,001). Fueron ocasionados principalmente por hipotensión, arritmia, hiperpotasemia y elevación de la creatinina sérica.
    Los autores concluyen que aunque el control intensivo de la HTA en DM tipo 2 ocasiona una pequeña reducción en el riesgo del ictus, no se consigue un descenso en la mortalidad global, ni en el infarto de miocardio.

Comentario:

    Hasta el 50 % del elevado riesgo CV atribuido a la diabetes puede ser explicado por la HTA habitualmente asociada. Aunque los estudios iniciales sobre HTA y DM demostraron el beneficio de conseguir valores de PA no mayores de 140-160/85-100 mmHg (UKPDS, BMJ 1998), la posterior recomendación de alcanzar cifras <130/80 mmHg sigue vigente en las guías norteamericanas tales como el informe de la ADA 2012 [Diabetes Care 2012, 35 (suppl 1): S4-S10], el JNC-7 y la Guía Canadiense de diabetes. Esta recomendación esta basada, sobre todo, en estudios observacionales o análisis de subgrupos de población diabética e hipertensa. Por esta razón, la última Actualización de la Guía Europea de Hipertensión adoptó una posición más prudente y recomendó objetivos de control de 130-139/ 80-89 mmHg (Mancia et al J Hypertens 2009).
EL ACCORD blood-pressure trial (ACCORD-BP. NEJM 2010) fue un subestudio preespecificado en hipertensos del ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. NEJM 2008) y analizó si un descenso de la PA sistólica < 120 mmHg era más efectivo que el estándar < 140 mmHg. El objetivo primario fue variable compuesta por mortalidad CV, IAM no mortal e ictus no mortal. En el grupo de control intensivo no se comprobó una mayor reducción de la morbimortalidad CV. Con este estudio el tema podría haberse cerrado, pero los autores del presente metaanálisis creen oportuno insistir porque la población diana es muy prevalente y porque en EEUU sigue vigente el objetivo de PA < 130/80 mmHg. Esto hecho presupone la prescripción de múltiples agentes antihipertensivos y visitas médicas muy frecuentes. Consideran que dicha estrategia sólo estaría indicada si se obtuviese una inequívoca mejoría clínica, con un coste razonable.
    En el estudio INVEST en pacientes con HTA y enfermedad coronaria el análisis del subgrupo de 6.400 diabéticos (Cooper-DeHoff et al. JAMA 2010) no mostró beneficios adicionales en los pacientes que redujeron su PA sistólica a <130/80 mmHg comparado con los que tenían 130-139 mmHg. Un análisis post-hoc del estudio ADVANCE (Chalmers et al. J Cardiovas Phamacol 2010) reveló menos eventos CV entre los pacientes con PA sistólica < 130 mmHg. Sin embargo, este ensayo se diseñó para comparar diferentes estrategias de intervención farmacológica y no para comparar objetivos predefinidos de control de la PA.
En el metanálisis de Bangalore et al (Circulation 2011) incluyó a 37.730 casos y verificó en el grupo con control intensivo (PAS < 135 mmHg) versus el estándar (< 140 mmHg) un descenso del 10 % en la mortalidad global y de 17 % en el ictus, pero hubo un aumento en la prevalencia de efectos adversos graves y además la población incluida era heterogénea (agrupó a diabéticos, intolerantes a la glucosa y sujetos con glucemia basal alterada)
Realmente los resultados del trabajo ahora analizado apenas aportan novedades y contiene muchos defectos metodológicos: 1) Los objetivos de control de PA en el grupo no intensivo son demasiado amplios.2) Cuatro de los estudios se habían randomizado para comprobar resultados según valores de PA diastólica, excluyendo los valores de la PA sistólica. 3) Dos estudios incluyeron pacientes basalmente normotensos. 4) Prácticamente todo el peso del estudio recayó sobre el ACCORD-BP. No es de extrañar que los resultados obtenidos sean totalmente superponibles a lo que ya sabíamos. Por cierto en dicho estudio la PA final en el grupo estándar fue de 133/70 mmHg, inferior al objetivo de PA diastólica propuesto en el grupo intensivo. 5) Todos los estudios incluyeron valores de PA casual. Es posible que los resultados fuesen distintos si se hubiese utilizado la MAPA de 24 horas.
En conclusión aunque el estudio añade poco a lo ya conocido, la metodología del metanálisis fue muy rigurosa y quizá pueda suponer “un granito de arena más” en la creciente tendencia a ser menos estrictos con el control de la PA en diabéticos. ¿Habrá cambios en este sentido en las próximas Guías (JNC-8) de EE UU?

Cita original:
McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, et al. Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis Arch Intern Med; 2012; 172: 1296-1303

Último modificado: 16 julio, 2017