Hipertensión arterial y mortalidad en el anciano. El impacto de la fragilidad

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Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

La relación entre HTA y mortalidad está atenuada en el anciano. El término fragilidad es muy utilizado por los médicos geriatras para expresar el estado vital del anciano. Para objetivarla se han descrito diferentes pruebas. La velocidad de la marcha es una de las mejor reconocida. El autor plantea como hipótesis que la asociación entre PA elevada y mortalidad sólo es cierta en los ancianos que mantienen una velocidad de marcha (o ritmo al caminar) elevada.
El estudio se realizó sobre la población general > de 65 años incluida en los exámenes del estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) de 1999-2000 y 2001-2002 (EE UU). En total se incluyeron 2.340 sujetos. El seguimiento fue hasta el 31 de diciembre de 2006 y en ese periodo hubo 589 muertes.
La velocidad de la marcha se midió invitándoles a recorrer una distancia de 6 metros. Los ancianos que lo hicieron a un ritmo = 0,8 metros/segundo (n = 1.307) fueron calificados como rápidos. Los que no alcanzaron esta velocidad se les calificó como lentos (n= 790). Un total de 243 ancianos no pudieron realizar el test por diversas causas pero la mayoría fue por imposibilidad física. Fueron etiquetados de incumplidores.
En los ancianos calificados como rápidos y que tenían una PA sistólica (PAS) = 140 mmHg se registró, tras el análisis multivariante, una mayor mortalidad que los que tenían una PAS < 140 mmHg (HR 1,35; IC 95 % 1,03 – 1,77). En el grupo de ancianos lentos ni la PAS = 140, ni la PA diastólica (PAD) = 90 mmHg se relacionaron con la mortalidad. En los incumplidores una PA elevada se relacionó de modo intenso e independiente con un riesgo menor de muerte. Para la PAS, HR 0,38 (IC 95 % 0,23 – 0,62; p < 0,001) y para la PAD, HR 0,10 (IC 95 % 0,01 – 0,81; p = 0,03).
Los autores concluyen que la velocidad de la marcha podría constituir una forma sencilla de identificar a los ancianos que realmente tienen un mayor riesgo de mortalidad relacionada con su HTA.

Comentario:

En individuos > de  85 años los niveles de PAS más altos son asociados con una mayor supervivencia. Esta relación inversa, se mantiene tras el ajuste con la comorbilidad, el tratamiento antihipertensivo y otros factores de riesgo. En 1988 Mattila et al (Br J Med 1988) verificaron en un estudio de supervivencia con 593 ancianos (el 83 % con edad > de 85 años) que la mortalidad más elevada tenía lugar en el grupo con PAS 160 mmHg. Similares hallazgos han sido descritos en estudios poblacionales con individuos > 80-85 años  (Satish et al J Am Geriatr Soc 2001). El estudio de Framingham verificó que la relación directa entre PA y mortalidad CV se revertía en el grupo de edad entre 75-85 años (Cupples et al 1987). Estos y otros informes parecidos han sido sorprendentemente ignorados por los expertos que han redactado las Guías más reconocidas como el JNC-7 o la más reciente sobre HTA en el anciano de la AHA (Aronov et al. Circulation 2011). En ellas se insiste que el objetivo control de la PAS en los ancianos debe ser similar al resto de la población ( de 80 años se citan valores < 140-145 mmHg (AHA 2011)
De los 4 estudios randomizados que incluyeron sujetos hipertensos > de 80 años, tres no demostraron beneficios con el tratamiento (Gueyffier et al Lancet 1999). El estudio HYVET, el más amplio de los realizados en ancianos > 80 años, sí demostró que el tratamiento con indapamida y, adicionalmente, perindopril disminuía la mortalidad global (Beckett et al N Engl J Med 2008). Sin embargo la población anciana incluida era “llamativamente sana”. Fue una población octogenaria con mucha menos morbilidad de la que se observa en la práctica clínica habitual.
La literatura médica ha señalado con escasa frecuencia los riesgos asociados con una PA baja. Sólo se hace una referencia marginal a los riesgos de hipotensión ortostática. En ancianos debilitados una PA elevada puede ser necesaria para mantener una adecuada perfusión de órganos vitales como corazón, cerebro y riñón. No pocos incrementos en la cifra de creatinina sérica en esta edad se relacionan con un excesivo control de su HTA y son reversibles tras aminorar o retirar el tratamiento.
La velocidad al caminar es considerada como un indicador de vitalidad sencillo de realizar y fácilmente accesible. Sólo es necesaria una superficie llana de 4-6 m y un cronómetro. Un recorrido 1,0-1,2 m/s se asociaría a una importante vitalidad. La cifra de 0,8 m/s aquí elegida es intermedia. El método es menos completo que la conocida escala de Barthel pero puede ser suficiente para definir el concepto de fragilidad. En la actualidad está considerada como un excelente marcador de supervivencia en ancianos (Studenski et al. JAMA 2001).
La contribución más importante de este trabajo es que nos proporciona una información fiable y sencilla sobre el estado vital de la población anciana. Demuestra dicha población es heterogénea y que los objetivos de control de la PA pueden ser diferentes. En una significativa proporción de hipertensos ancianos sobre todo octogenarios no sería necesario aplicar las indicaciones de las Guías generales.
    Las limitaciones del estudio residen en que tanto la medición de la PA como la velocidad de la marcha sólo fueron determinadas en una ocasión. También, que el concepto de fragilidad es complejo y que puede ser necesaria más de una prueba para asegurarlo. Por último, que la información sobre diversas variables de la historia personal fue obtenida sólo mediante un cuestionario.
    En resumen este es el primer estudio que examina la relación entre PA, velocidad de la marcha y mortalidad global en una muestra representativa de la población > 65 años. Un nivel de PAS elevado se relaciona directamente con la mortalidad pero sólo en los que mantienen una capacidad de marcha adecuada. Los ancianos hipertensos frágiles quizá necesiten formas menos agresivas de intervención terapéutica pues dicha relación no existe.

Cita original:
Odden MC, Peralta CA. Haan MN. Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Inter Med 2012; 172: 1162-8.

Último modificado: 16 julio, 2017