Filtrado glomerular estimado y riesgo cardiorenal ¿MDRD o CKD-EPI?

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Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

Hace tres años Levey et al (Ann Intern Med 2009; 150:604-12) publicaron una nueva ecuación para el cálculo del filtrado glomerular estimado (FGe) denominada CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration). La ecuación incluía las mismas variables que la del MDRD (creatinina sérica, edad, sexo y raza) pero presentaba distintas versiones en función del valor de la creatinina. Los estudios preliminares demostraron su mayor poder predictivo tanto para definir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) como el riesgo CV. Con este mismo objetivo se presentan aquí nuevos datos ahora basados en una muestra muy amplia y con un largo periodo de seguimiento.
Se trata de un metaanálisis que incluye una población de 1,1 millones de adultos > de 18 años dividida en 25 cohortes de población general, 7 con riesgo CV elevado y 13 con ERC. El tiempo medio de seguimiento fue de 7,4 años y se registraron 22.176 casos de mortalidad CV y 7.644 de ERC terminal.
Resultados: En la población general la ecuación CKD-EPI comparada con la del MDRD reclasificó a un 24 % de casos a un estadio más alto. Con la ecuación CKD-EPI la prevalencia de casos con estadios 3-5 (FGe < 60 ml/min/1,73 m2) fue reducida del 8,7% al 6,3 %. Un 35 % de casos con FGe 45-59 por MDRD fueron reclasificados por CKD-EPI a un FGe 60-89 ml/min/1,73 m2. Los pacientes reclasificados a un estadio superior versus los que se mantuvieron en el mismo estadio tuvieron evolutivamente una proporción (x 1000 personas/año) mas baja  de mortalidad total (9,9 vs 34), mortalidad CV (2,7 vs13,0) y de ERC terminal (0,5 vs 0,8) con HR de 0,80 (IC 95 % 0,74-0,86), 0,73 (0,65-0,82) y 0,49 (0,27 – 088) respectivamente.
Estos datos de mejor pronóstico con CKD-EPI se confirmaron en diversos subgrupos: edad de 65 años, género, raza y presencia o ausencia de HTA o diabetes. Los resultados fueron similares en la población general y en sujetos con riesgo CV elevado o con ERC.
Los autores concluyen que la ecuación CKD-EPI disminuye notablemente la proporción de sujetos etiquetados como enfermos renales crónicos con MDRD. Además, define de modo más preciso la relación entre el descenso del FGe y el aumento del riesgo CV o renal.

Comentario:

          En los últimos 6-7 años la inmensa mayoría de los laboratorios de bioquímica de nuestro país han incluido el cálculo automático del FGe a partir del valor de la creatinina plasmática. Un FGe <60 ml/min/1,73 m2 define a la ERC. Alrededor de un 10 % de la población adulta tiene ERC y la mayoría se encuadra en el estadio 3 (FGe 30-59 ml/min/1,73 m2). El uso de este concepto ha sido positivo para establecer de forma adecuada la posología de numerosos fármacos. También, para verificar a nivel epidemiológico la relación inversa entre el valor del FGe y el riesgo CV. En algunas guías el FGe ha sido incorporado como un nuevo e importante marcador de dicho riesgo.
          Sin embargo, muchos autores discrepan del concepto de que un FGe entre 30-59  ml/min/1,73 m2 defina, a nivel individual, a sujetos con ERC. En los últimos años muchos individuos han sido diagnosticados probablemente de forma errónea de ERC. Y han provocado una ansiedad innecesaria tanto en pacientes como en médicos de A Primaria que han incrementado notoriamente las consultas de Nefrología.  La experiencia ha demostrado que muchas personas > de 65años, sobre todo mujeres, tienen un FGe < 60 y que su supuesta enfermedad renal no progresa, posiblemente porque no existe. Entre loa pacientes manejados en el día a día por los especialistas de nefrología el cálculo de la función renal  por el MDRD tiene una exigua consideración. Su relación con el riesgo vascular apenas se tiene en cuenta en la comunidad de cardiólogos más pendientes de los factores clásicos (HTA, diabetes, tabaquismo etc.) que de este nuevo concepto.
          La adquisición de una nueva fórmula matemática que reclasifica a más de un tercio de los pacientes hacia valores fuera del rango teórico de la ERC debe ser bien recibida. Sobre todo, porque a medio-largo plazo categoriza de modo más seguro su relación con el riesgo vascular y renal. Los datos obtenidos con una muestra que supera el millón de casos parecen ofrecer el margen de seguridad suficiente para que a partir de ahora los laboratorios sustituyan, con relativa facilidad, la ecuación del MDRD por la CKD-EPI. Y también para que sea la fórmula de referencia en futuros estudios epidemiológicos.
          No obstante creemos que todavía existen limitaciones importantes que dejan el tema abierto:

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  • La fórmula contiene las mismas variables que el MDRD y está obtenida por los mismos autores. Quizá en el futuro todavía pueda surgir algún modelo matemático aún más sofisticado.
  • Parece necesario incluir, de modo más preciso, factores de corrección ligados a ancianidad, genero femenino, índice de masa corporal o masa muscular.
  • La clasificación del estadio 3  requiere una revisión que tenga en cuenta la presencia o no de alteraciones urinarias sobre todo de microalbuminuria. Con una excreción elevada de albúmina el riesgo renal y también el CV aumenta considerablemente.
  • Otros factores asociados como la presencia de diabetes de largo tiempo de evolución o la existencia de patologia CV previa podrían reforzar el riesgo adscrito a un FGe bajo
  • En el presente metaanálisis no todos los casos se han hecho a partir de una determinación estandarizada de la creatinina.
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    Como resumen la ecuación CKD-EPI representa un adelanto sobre el MDRD y podría incluirse en el futuro en la rutina asistencial de nuestros laboratorios. Con esta nueva fórmula el valor para definir ERC podría disminuirse hasta 45 ml/min/1,73 m2. El envío de pacientes al especialista de nefrología por valores  de FGe 30-45 ó 30-59 ml/min/1,73 m2 debería adjuntar información sobre el valor de la microalbuminuria en una muestra de orina aislada y la presencia o no de microhematuria en el sedimento urinario.

    Cita original:
    Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, Emberson JR, Jafar TH, Jee SH, et al; Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307:1941-51

    Último modificado: 16 julio, 2017